ПСОРИАТИЧЕСКАЯ СПОНДИЛОАРТРОПАТИЯ.
Псориатическая спондилоартропатия-хроническое воспалительное заболевание суставов, ассоциированное с псориазом. Причины заболевания не выяснены. Предполагаются в возникновении и течении псориаза наиболее существенны средовые, генетические и иммунологические факторы. Начало ПА может быть как острое, так и постепенное. Псориатическому артриту свойственны боли в суставах воспалительного ритма, наличие скованности, в большей степени выраженной в утренние часы. Чаще всего делятПсориатическую спондилоартропатию на 5 клинических форм:
Асимметричный олигоартрит.Артрит дистальных межфаланговых суставов.
Cимметричный ревматоидоподобный артрит.
Мутилирующий артрит
Псориатический спондилит.
Деление достаточно условно. С течением одна форма может смениться другой, возможно сочетание форм. Особенностью псориатического артрита является поражение всех суставов одного пальца кисти – аксиальный, или осевой, артрит. Нередко при этом наблюдается тендовагинит сухожилий сгибателей, что придает пораженному пальцу сосискообразный вид. В большей степени это характерно для пальцев стоп.
В отличие от других артрологических заболеваний кожа над пораженными суставами, особенно пальцев кистей и стоп, нередко приобретает багровую или багрово-синюшную окраску. Вместе с тем болезненность такого сустава, в том числе пальпаторная, обычно небольшая. Незначительная суставная боль иногда встречается даже при наличии выраженных экссудативных явлений в суставах. Иногда течение ПА практически неотличимо от ревматоидного артрита.
Псориатическому артриту в общем свойственна беспорядочная (хаотичная) деформация суставов с разнонаправленностью оси пальцев. В пораженных суставах нередко развиваются сгибательные контрактуры (ограничения подвижности). Развиваются контрактуры, как правило постепенно, часто при минимальной воспалительной активности или при отсутствии ее. Поражение позвоночника может ничем не отличаться от такового при болезни Бехтерева.
Вместе с тем имеются и различия. Нет строгой последовательности вовлечения разных отделов позвоночника, процесс может начинаться в любом его отделе; имеется одностороннее поражение, включая наличие одностороннего или асимметричного сакроилеита. Обычно ограничение подвижности в позвоночнике при псориатической спондилопатии менее выражено, чем при болезни Бехтерева. Протекает псориатическая спондилопатия чаще малосимптомно, нередко ее обнаруживают при случайном рентгеновском исследовании.
При ПА часто беспокоят диффузные мышечно-фасциальные боли, отмечается поражение малоподвижных суставов, что вообще характерно для всей группы серонегативных спондилоартропатий. Значение этого очень велико. Продолжительное существование нелеченного ахилобурсита приводит к локальному остеопорозу пяточной кости и как следствие может быть причиной отрыва пяточного сухожилия.
Трохантерит (воспаление в области большого вертела бедра) вызывает тягостные боли в области тазобедренных суставов, ведет к нарушению их функции и часто ошибочно расценивается как коксартроз. Воспаление сухожильных влагалищ сгибателей обуславливает сосискообразную деформацию пальцев кистей и стоп. Также как при любом заболевании данной группы может наблюдаться вовлечение в процесс глаз (конъюктивит, иридоциклит, эписклерит). Амилоидоз почек редок.
Крайне редко встречается так называемая злокачественная форма. Она характеризуется тяжелым поражением кожи, суставов и позвоночника. Протекает с гектической лихорадкой, яркими трофическими нарушениями, вызывает быстрое исхудание больного. Быстро развиваются анкилозы (неподвижность суставов). Встречается генерализованная лимфаденопатия.
Лечение псориатической артропатии.
Терапия псориатической артропатии состоит в подавлении воспаления в суставах, предупреждения прогрессирования заболевания, профилактике ограничения подвижности и анкилозов.Внутрисуставные инъекции. Да или нет?
При внутрисуставных инъекциях первоначально удаляют воспалительную синовиальную жидкость и затем вводят лекарственное вещество. Чаще всего нам приходится слышать о введении глюкокортикоидов (кеналог, дипроспан и др.). Однако в последнее время накопились данные об эффективности внутрисуставного введения комплексных гомеопатических препаратов (гомотоксикологических препаратов фирмы HELL), поливинилпиралидона, алфлутопа и др. препаратов.
В каждом конкретном случае вопрос о назначении внутрисуставной инъекции должен решаться индивидуально лечащим врачом. Хочется предостеречь от частого внутрисуставного введения глюкокортикоидов, особенно длительного действия. С одной стороны они значительно подавляют воспалительную активность, с другой существенно ухудшают метаболизм хряща. Мы знаем, что воспалительная суставная жидкость содержит вещества, способствующие разрушению тканей сустава.
Подавив активность, мы сохраняем суставные ткани, однако должен соблюдаться принцип целесообразности. Если воспаление минимально, то внутрисуставная глюкокортикоидов инъекция скорее всего нецелесообразна. Мне приходилось видеть пациентов с деформирующим остеоартрозом, которым проводились курсы внутрисуставных инъекций кеналога (по 5 инъекций на курс). Болевой синдром на определенное время отступал. Но какой ценой! Ценой усугубления тяжести артроза. При псориатической артропатии, ревматоидном артрите во многих случаях инъекции глюкокортикоидов являются спасительной соломинкой, за которую приходится хвататься и врачу и больному. Они быстро снижают воспалительную активность в пораженном суставе.
Медикаментозная терапия:
Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) не имеют самостоятельного значения в лечении псориатического артрита. В ряде случаев они проявляют достаточный обезболивающий и противовоспалительный эффект. Используются диклофенак натрия (вольтарен), мовалис, ксефокам в достаточных (близких к максимальным) дозах. Имеются данные о уменьшении воспалительной активности артропатии и распространенности псориатических высыпаний на фоне лечении Альфа Д3 ТЕВА, применяющегося для лечения вторичной псориатической остеопении (снижения минеральной плотности кости). Полиненасыщенные жирные кислоты Омега-3 совместно с умеренными дозами лецитина, также смягчают течение псориатической артропатии. В ряде случаев оказывается эффективным применения фермента бромелаина. Необходимо следить за потреблением витаминов и вовремя ликвидировать их дефицит.Базисные препараты:
Из базисных препаратов наиболее распространен метотрексат, достаточно неплохо переносится. Часть побочных эффектов уменьшается подключением к терапии небольших доз фолиевой кислоты. Применяются и другие базисные препараты. Назначение базисных препаратов необходимо проводить в стационарных условиях (желательно в условиях ревматологического стационара). Необходима лечебная физкультура. При невысокой клинической и лабораторной активности – физиотерапия 2 раза в год.Бальнеолечение (сульфидные и радоновые ванны, климатотерапия), проводимое регулярно, способно существенно повлиять на течение заболевания. Правильно подобранная индивидуальная комплексная терапия способна в подавляющем большинстве случаев остановить или снизить скорость прогрессирования заболевания, улучшить качество жизни при этом тяжелом недуге.
По материалам руководства по Ревматологии под ред. акад. РАМН В.А. Насоновой, д.м.н. Н.В. Бунчука. 1997г
