ПСОРИАЗ: МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.
В течение 25 лет дерматологами всего мира успешно применяются ароматизированные ретиноиды (синтетические производные витамина А) для лечения псориаза, особенно его рефрактерных форм (псориатической эритродермии и артропатии, пустулезного псориаза, упорно протекающего вульгарного псориаза). На смену всем хорошо известному этретинату пришел более современный препарат ацетритин, преимуществом которого является значительно более короткий период полувыведения (около 50 часов) по сравнению с предшественником, что не позволяет ему накапливаться в организме и тем самым вызывать достаточно тяжелые побочные явления. Механизм действия ретиноидов окончательно не установлен, однако известно, что они тормозят пролиферацию клеток эпидермиса, особенно шиповатого слоя, нормализуют процесс ороговения, который нарушен при псориазе, оказывают иммуномодулирующее действие на дермальные клетки и стабилизируют мембранные структуры клеток. Ацетритин применяют в зависимости от клинической формы, тяжести процесса и эффективности в дозе 25–30–50 мг в сутки в первые 2–4 недели, а затем переводят на поддерживающую индивидуальную дозу в течение последующих 4–8 недель. В особо тяжелых случаях ацетритин назначают в комбинации с другими методами лечения, чаще всего с ПУВА (Ре–ПУВА), СФТ и местными средствами. По нашим наблюдениям и данным Института псориаза (Москва), клиническое излечение при комбинированном применении ацетритина достигается у 84–92% больных (В.В. Владимиров, Л.В. Меньшикова, 2001) [5].
Несмотря на то, что ацетритин не кумулируется в организме, он имеет ряд побочных явлений, к которым можно отнести сухость ладоней и подошв, слизистой губ и глаз, паронихии, повышенную ломкость ногтевых пластинок и онихолизис. Одним из серьезных побочных эффектов ретиноидов является их тератогенное действие, в связи с чем их нельзя применять во время беременности, а женщинам детородного возраста во время лечения этими препаратами и по окончании в течение еще 2 лет необходимо пользоваться противозачаточными средствами. Все исследователи подчеркивают, что риск возникновения побочных явлений при лечении ретиноидами связан с дозой препарата, продолжительностью его приема и наличием сопутствующей патологии. В процессе лечения следует ежемесячно определять уровень АлАТ, АсАТ, триглицеридов и холестерина в крови, а при увеличении какого–либо показателя необходимо сделать перерыв в лечении.
Одним из новых препаратов для лечения тяжелых форм псориаза, в том числе с поражением суставов, резистентных к различным видам терапии, появившимся недавно на отечественном фармацевтическом рынке, является инфликсимаб. Препарат относится к самым современным высоким биотехнологиям в области создания моноклональных антител и представляет собой химерические IgG моноклональные антитела к ФНО-a. Первоначально инфликсимаб был предложен и хорошо себя зарекомендовал для лечения болезни Крона и ревматоидного артрита, при которых наблюдается гиперпродукция ФНО-a. Но поскольку цитокин ФНО-a сегодня признан ведущим звеном и в патогенезе псориаза, то целесообразно было его применение при этом заболевании. По свидетельству большинства исследователей, инфликсимаб при трехкратном введении с интервалом в 2–4 недели оказался очень эффективным как по скорости регресса симптомов, так и по продолжительности ремиссии. Терапия инфликсимабом проводится в виде внутривенных вливаний в дозе 5 мг/кг или 300 мг препарата, разведенного в 250 мл физиологического раствора, в течение 2 часов (на курс от 1 до 3 в/в инфузий в начале лечения, по истечении 2–й и 6–й недель). К сожалению, мы имеем небольшой опыт применения этого препарата в нашей клинике, но полученные результаты лечения больного крупнобляшечным псориазом, резистентного к разным видам терапии (циклоспорин А, метотрексат, ПУВА, плазмаферез), очень впечатляют: общая редукция PASI через 4 недели после однократного вливания составила 97,5%, что соответствует клинической ремиссии (Н.Г. Кочергин и соавт., 2003) [6].
К концу 90–х годов прошлого столетия в литературе появились сообщения о побочных явлениях (вторичная инфекция, сепсис, туберкулез, листериоз, риск развития опухолей) при лечении инфликсимабом, которые, однако, были ожидаемы, учитывая механизм действия такого мощного системного иммуносупрессора.
По–прежнему большие надежды возлагаются на иммуносупрессивный препарат – циклоспорин А в терапии псориаза, представляющий собой циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислот. Циклоспорин А показан больным с тяжелыми формами псориаза, в том числе пустулезным и эритродермическим, если другие методы не эффективны или их применение невозможно. Главным в механизме терапевтического эффекта этого препарата является подавление активности Т–клеток и снижение их антигенной чувствительности за счет блокирования интерлейкинового механизма. Другим важным компонентом действия циклоспорина А можно назвать его противовоспалительный эффект, опосредуемый через блокирование дегрануляции тучных клеток и подавление их лейкотриенового синтеза, снижение синтеза простагландинов и других медиаторов воспаления. С другой стороны, циклоспорин А не оказывает ингибирующего воздействия на Т–супрессоры. Поэтому, будучи избирательным иммуносупрессором, он свободен от многих побочных эффектов, свойственных системным цитостатикам и кортикостероидам, не подавляя защиту от вторичной инфекции и не вызывая зависимости. В большинстве случаев применяют разовую дозу 5 мг/кг в сутки; в настоящее время она считается оптимальной, т.к. ее увеличение может привести к частым побочным явлениям – нефротоксичности и гипертензии. Курс лечения составляет 8–12 недель, после чего при необходимости может проводиться поддерживающая терапия в течение 1–1,5 месяцев под контролем сывороточного креатинина и артериального давления. Циклоспорин А применяется в виде монотерапии или в комбинации с другими средствами (плазмаферез, кортикостероиды, метотрексат). Под наблюдением в нашей клинике находилось 45 больных рефрактерными формами псориаза, которым проводили лечение циклоспорином А. При монотерапии этим препаратом исходный показатель PASI у больных составлял от 30 до 50%, а Дерматологический индекс качества жизни – 19,7±5,3%. После лечения редукция PASI составила 79,3%±8,5%, а Дерматологический индекс качества жизни – 4,1±1,1%, что соответствует клиническому излечению (Л.М. Смирнова, 2003) [7].
Выбор средств для наружной терапии псориаза обширен и зависит от стадии и клинической формы заболевания. Наряду с традиционными мазями, содержащими салициловую кислоту, серу, деготь, нафталан, ихтиол, мочевину, которые остаются востребованными больными, активно применяются кортикостероидные препараты. Их широкое использование объясняется высокой и быстрой эффективностью за счет выраженного противовоспалительного и иммуномодулирующего действия основных компонентов. Все кортикостероидные средства выпускаются в виде мазей, кремов и лосьонов, что позволяет их применять в разных стадиях псориаза и при различной локализации. Среди этих средств наиболее часто назначают комбинированные препараты, содержащие высокоактивный кортикостероид и салициловую кислоту с ее кератолитическим действием – b-метазона дипропионат или негалогенизированные препараты: метилпреднизолона ацетонат, мометазона фуорат, алклометазона дипропионат. При всей высокой эффективности наружных кортикостероидных препаратов они имеют ряд нежелательных побочных проявлений при длительном применении (атрофия кожи, гипертрихоз, телеангиэктазии, стероидные акне, подавление функции надпочечников), хотя отсутствие фтора и хлора в негалогенизированных лекарственных формах значительно снизило риск их возникновения.
Несколько лет назад внимание российских дерматологов привлек представитель нового класса антипсориатических средств – кальципотриол, синтетический аналог наиболее активного природного витамина Д. Взаимодействуя со специфическими рецепторами в кератиноцитах, он тормозит их пролиферацию, уменьшает их повышенное созревание и блокирует специфический медиатор интерлейкин–1 в моноцитах и макрофагах, отвечающий за регулирование пролиферативных процессов в эпидермисе при псориазе. В нашей клинике было проведено изучение эффективности кальципотриола у 30 больных вульгарным псориазом в стационарной стадии, которое показало по истечении 6 недель монотерапии полное излечение у 15, значительное улучшение – у 12 и улучшение – у остальных 3 больных, что говорит о высокой эффективности препарата. По наблюдениям В.В. Владимирова и соавторов (1999), наилучшие результаты отмечаются при сочетании кальципотриола с ретиноидами, селективной фототерапией или ПУВА. Важно отметить отсутствие побочных явлений даже при длительном применении кальципотриола и его стойкий терапевтический эффект [8].
Большое значение отводится лечению и уходу за волосистой частью головы, т.к. наихудшее значение индекса качества жизни отмечается у больных псориазом именно такой локализации. Одним из новых и очень эффективных средств для этой цели является g Нодэ К, состоящая из эмульсии и шампуня с кератолитическими и кераторегулирующими свойствами. В состав эмульсии, помимо 2% салициловой кислоты, 10% гликолевой кислоты, масла каритэ и вазелина, входит зантален – активная субстанция экстракта китайского растения Zanthoxylum bungeanum, используемого в китайской медицине с давних пор для лечения экземы. Зантален ингибирует выработку медиатора воспаления – оксида азота (в активированных макрофагах), содержание которого при псориазе повышено в 10 раз по сравнению с непораженной кожей, и таким образом уменьшает зуд. Противовоспалительное действие шампуня связано с содержанием в его составе форсколина – экстракта гималайского растения Coleus barbatus из семейства детериенов, известного своей «успокаивающей способностью для кожных покровов». Действие форсколина in vitro продемонстрировало активацию аденилатциклазы и накопление циркулирующего аденазинмонофосфата в клетке. Кроме того, форсколин снижает протеинкиназу и угнетает Т–клеточную аттракцию (притяжение), способствуя уменьшению лейкотриена С4, уровень которого повышен при псориазе. Кератолитический и редуцирующий эффект шампуня обусловлен 10% салициловой кислотой и маслом красного можжевельника. Курс лечения для достижения хороших результатов (исчезновение покраснения, инфильтрации, шелушения, зуда) составляет в среднем около 8 недель, при этом эмульсия наносится 3 раза в неделю на 15 минут, после чего голову моют шампунем, предварительно оставив его на 3–4 минуты. Наш пока еще незначительный опыт применения Нодэ К (монотерапия у 5 больных вульгарным псориазом с поражением волосистой части головы привела к клиническому излечению у 4 и значительному улучшению – у одного больного) позволяет сделать вывод о высокой терапевтической эффективности этой гаммы. Преимуществом данного метода лечения являются отсутствие побочных проявлений, удобство в применении и высокие косметические качества.
Таким образом, для лечения псориаза и профилактики обострений в последнее время разработано и внедрено много эффективных современных средств, которые могут значимо повысить качество жизни пациентов, а иногда и вовсе заставить на долгие годы забыть об этой болезни.
