НАУЧНЫЕ СТАТЬИ:
О системности псориаза (случай псориатической эритродермии, артрита и нефрита).

       Описан случай псориаза, отличающийся системностью поражений (кожные покровы, опорно-двигательный аппарат, почки) и злокачественным течением (эритродермия, деформирующий артрит и малосимптомный нефрит с исходом в хроническую почечную недостаточность).
         Являясь системным патологическим процессом, псориаз характеризуется не только поражением кожи и опорно-двигательного аппарата, но и нарушениями со стороны других органов и систем функционального и морфологического характера [1, 2]. В литературе имеются отдельные сообщения об изменениях в почках при данном заболевании, что связано с системными сдвигами микроциркуляции в организме больных [3]. Морфологические изменения в клубочковом и канальцевом аппарате почек (утолщение базальных мембран, склероз, гиалиноз, лимфоцитарно-плазматическая инфильтрация) квалифицируются как специфическая мембранозная нефропатия [4]. Шахтмейстер И.Я. и соавт. (1996) рассматривают протеинурию, микрогематурию и увеличение содержания креатинина в крови при дерматозе как проявления псориатического нефрита [5].
        В связи с недостаточной изученностью проблемы нефрита при псориазе определенный интерес в теоретическом плане и для практики представляет наше наблюдение.
        Больной Г., 72 лет, пенсионер, поступил в госпиталь 06.05.96 с жалобами на интенсивнозудящие высыпания по всему кожному покрову, чувство стягивания кожи, боли в крупных и мелких суставах и утреннюю скованность продолжительностью до 30 мин. Болен в течение 35 лет. Обострения кожного процесса имели место после инсоляций (преимущественно в летнее время года). В последние 9 - 10 лет очаги поражения стали сливаться между собой и занимать большую площадь; исчезла сезонность дерматоза; присоединились боли в суставах и утренняя скованность. Одновременно стало повышаться артериальное давление до 170/90 мм рт.ст. В последние 2 года практически не отмечал улучшения со стороны кожного процесса, несмотря на проводимое лечение (метотрексат, тигазон, ПУВА-терапия, глюкокортикостероиды).
        Объективно: состояние тяжелое. Температура тела 37,3њC. Тоны сердца ритмичные, акцент II тона на аорте. Артериальное давление 180/95 мм рт.ст. В легких - дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
        Поражение кожи универсальное (по типу эритродермии). Кожные покровы синюшно-красного цвета, отечные и значительно инфильтрированные. В области лица кожа натянута, веки - эктопированы. На этом фоне - интенсивное пластинчатое шелушение, многочисленные чешуйко-корки. На животе, спине, в области ягодиц, бедер и мошонки - экскориации и геморрагические корочки. Ногтевые пластины пальцев кистей и стоп изменены по типу "наперстка" и онихогрифоза. Суставы визуально - без деформаций; активные и пассивные движения частично ограничены в левом коленном и левом голеностопном суставах.
        Диагноз: псориаз универсальный, экссудативный с поражением ногтевых пластин, внесезонный тип, стадия прогрессирования. Псориатический полиартрит.
        Результаты дополнительных исследований. Общий анализ крови: Hb 125 г/л, эр. 3,9ћ1012/л, л. 4,7ћ109/л, п. 2%, с. 51%, лимф. 41%, мон. 6%; СОЭ 30 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность 1,010, белок 0,264 г/л, сахар отр.; лейкоциты 8 - 12 в поле зрения, эритроциты: неизмененные - 30 в поле зрения; измененные - 10 - 15 в поле зрения, зернистые и гиалиновые цилиндры - 0 - 1 в поле зрения. Проба Зимницкого: относительная плотность 1,010 - 1,012 - 1,012 - 1,012 - 1,014 - 1,014 - 1,012 - 1,010; никтурия. В пробе Нечипоренко патологии не выявлено. Остаточный азот сыворотки крови 5,6 ммоль/л, мочевина 11,9 ммоль/л, креатинин 119,3 мкмоль/л. Общий белок 75,1 г/л, альбумины 53,9%,a 12,5%,b 13,4%,g 20,5%.С-реактивный белок - отр.; N-ацетилнейраминовая кислота 0,220 ед.
        При рентгенографии левого коленного и левого голеностопного суставов выявлены признаки деформирующего артроза. При ультразвуковом исследовании отмечено увеличение размера почек (справа 12,2х6,9 см, слева 12,0х7,1 см), контуры их четкие,справа - неровные за счет выбухания округлой анэхогенной структуры 2,8х1,8 см; почечная паренхима утолщена, кортиконодулярная дифференциация нарушена.
        Учитывая протеинурию, микрогематурию и неблагополучие функционального состояния почек, проведены исследования для выявления (исключения) возможных причин нефрита у пациента.
        При гистологическом исследовании биоптата слизистой прямой кишки амилоидные клетки не обнаружены.
        Миеломная болезнь исключена по результатам теста мочи на белок Бенс-Джонса и стернальной пункции.
        При внутривенной пиелографии и томографии выявлено выбухание по типу "горбатой" почки справа. На серии компьютерных томограмм в среднем сегменте правой почки идентифицирована субкапсулярная киста.
        Предположение о паранеопластическом характере нефрита было отвергнуто после тщательного исследования органов грудной клетки (рентгенография), желудочно-кишечного (фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование печени и поджелудочной железы, ирриго- и ректороманоскопия) и мочеполового тракта (пальцевое и ультразвуковое исследование предстательной железы, цистоскопия), позвоночника (рентгенография).
        В результате комплексного обследования удалось исключить возможные причины патологии почек, не связанные с псориатическим процессом. У больного диагностирован псориатический нефрит, осложненный хронической почечной недостаточностью как проявление системного заболевания. Сопутствующая патология - киста правой почки.
        Наблюдение иллюстрирует системный характер поражения при псориазе (кожный покров, опорно-двигательный аппарат, почки), а также злокачественное течение патологического процесса (эритродермия, необратимые изменения в суставах деформирующего типа, малосимптомный нефрит с исходом в хроническую почечную недостаточность). Нельзя исключить взаимосвязь патологии почек при псориазе с проводимой цитостатической и иммуноактивной терапией.

Клинический опыт применения мази "Псоркутан" в комплексном лечении псориаза.

        Мазь "Псоркутан" (кальципотриол) применялась в лечении 26 больных с различными формами псориаза в комбинации с витаминотерапией, антиоксидантами, антигистаминными препаратами. Трое больных получали только наружное лечение. Положительный клинический эффект наступил у всех больных на 2-4-й неделе от начала лечения. Отмечен хороший эффект мази при ладонно-подошвенном псориазе.
        Проблема патогенетического лечения псориаза сохраняет свою актуальность, несмотря на ежегодное появление новых лекарственных средств.
        Учитывая, что в основе заболевания лежат воспалительные и пролиферативные процессы, ведущие к усиленному митозу клеток эпидермиса, дерматологи в последние десятилетия с успехом применяют, помимо противовоспалительных средств, цитостатические препараты (метотрексат, циклоспорин А, ретиноиды, ПУВА-терапию и т.д.). Однако эти препараты дают побочный эффект, поэтому применяются в основном при тяжелых формах псориаза (артропатический псориаз, псориатическая эритродермия). Выраженное местное противовоспалительное и цитостатическое действие оказывают стероидные мази и дитранол. Однако длительное применение стероидных мазей ведет к атрофии кожи, действие стероидных мазей кратковременно и более эффективно в острых стадиях псориаза. Дитранол вызывает часто контактные дерматиты, выраженную гиперпигментацию и поэтому применяется реже и, в основном, на закрытые участки кожи.
        Последние годы появились сообщения о применении мази "Псоркутан" фирмы "Шеринг" в лечении разных форм псориаза (В.В. Владимиров, А.А. Кубанова, Т.Г. Казбекова, проф. Н. Зоннихсен и др.) [1, 2]. Мазь "Псоркутан" - кальципотриол - является синтетическим аналогом витамина D3 и оказывает, так же как и естественный витамин D3, тормозящее действие на пролиферативные процессы при псориазе. Кроме того, кальципотриол является ингибитором человеческих Т-лимфоцитов. Гиперкальциемическое действие кальципотриола слабее, чем действие естественного витамина D3, что позволяет применять мазь длительно.
        Мы применяли мазь "Псоркутан" в лечении 26 больных с различными формами псориаза в условиях стационара (24 женщины) и амбулаторно (2 мужчины). Возраст больных колебался от 17 до 85 лет. У 16 больных процесс был распространенным, высыпания локализовались на коже туловища и конечностей; у 8 больных был ладонно-подошвенный псориаз, из них у 3 - пустулезная форма ладонно-подошвенного псориаза. Длительность заболевания колебалась от нескольких месяцев до 15 - 20 лет.
        Мазь "Псоркутан" назначалась больным в основном в стационарной стадии псориаза по стихании островоспалительных явлений в очагах и применялась ими 2 раза в день в течение 2 - 4 нед. Трое больных получали лишь наружное лечение мазью "Псоркутан", остальные 23 человека сочетали наружное лечение с витаминотерапией, антиоксидантами, антигистаминными препаратами, ферментами; 4 больных сочетали общее и наружное лечение с УФ-облучением и местной ПУВА-терапией (при ладонно-подошвенном псориазе).
        Переносимость мази в основном была хорошей, лишь у 1 больной из-за стойкой гиперемии лица мазь пришлось отменить. У 2 больных отмечался кратковременный дерматит лица в виде гиперемии, небольшого отека и зуда, эти явления сохранялись в течение 1 - 2 дней и исчезали самостоятельно, лечение прерывалось на 1 - 2 дня. Общее состояние больных, анализы крови и мочи, биохимические анализы крови оставались без изменений в период лечения.
        Клинический эффект отмечался на 7 - 8-й день от начала наружного лечения: бляшки заметно уплостились, появилась спокойная окраска высыпаний, полностью прекратилось шелушение. К концу 2-й недели лечения у 4 больных с распространенным процессом высыпания почти полностью регрессировали, сохранился лишь минимальный инфильтрат в отдельных бляшках и пигментация; у 12 больных подобный эффект был достигнут только на 4-й неделе комплексного лечения.
        Следует отметить хороший эффект при применении мази "Псоркутан" в лечении больных с ладонно-подошвенным псориазом. Известно, что эта форма отличается хроническим течением и торпидностью к проводимой терапии. Мы провели лечение мазью "Псоркутан" 8 больных с ладонно-подошвенным псориазом, из них 3 - с пустулезной формой. Трое больных ладонно-подошвенным псориазом получали внутрь ретинола пальмитат по 100 000 МЕ ежедневно в сочетании с наружным лечением мазью "Псоркутан", 3 больных - только наружное лечение мазью, 2 больных - мазь и ПУВА-терапию местно.
        Хороший эффект был отмечен на 5 - 7-й день лечения, когда заметно уменьшились шелушение и инфильтрат в очагах, в течение 3-недельного применения мази нам удалось добиться полной ремиссии у 7 из 8 больных.
        Таким образом, мазь "Псоркутан" явилась эффективным наружным средством при лечении различных форм псориаза и может быть рекомендована в комплексном лечении псориаза.

Лечебные шампуни в терапии себореи и псориаза волосистой части головы.

        Авторы изучали эффективность дерматологических шампуней фирмы "Шеринг-Плау": Freederm pH balance, Freederm Zink - при себорее и ее осложнениях (себорейная экзема, себорейная алопеция и др.) и Freederm TAR - при псориазе волосистой кожи головы. Всего под наблюдением находилось 60 больных (39 женщин и 21 мужчина) в возрасте от 9 до 60 лет; 40 больных страдали себореей и ее осложнениями, 20 - псориазом. Курс лечения при себорее составлял 4 - 6 нед, при псориазе - 20 дней (через день). В процессе лечения значительное улучшение было достигнуто у 52 больных, улучшение - у 5; у 3 больных псориазом наблюдались осложнения в виде аллергических реакций (во всех трех случаях шампунь был отменен). Учитывая полученные данные, можно рекомендовать применение шампуня Freederm TAR в комплексном лечении псориаза, а шампуней Freederm Zink и Freederm pH balance - в комплексном лечении себореи, себорейной экземы, себорейной алопеции и перхоти.
        Лечение себореи, ее осложнений (себорейная экзема, себорейная алопеция и др.) и псориаза волосистой части головы представляет определенные трудности. Несмотря на большие успехи в изучении патогенеза себореи [1 - 7], многие вопросы терапии этого заболевания и сопутствующих осложнений еще не нашли своего решения. Лечение псориаза волосистой части головы также представляет определенные трудности [1, 5].
        Ученые американской научно-производственной корпорации <Шеринг-Плау> [8, 9] разработали, опробовали в эксперименте и клинике новую лекарственную форму для лечения себореи и псориаза волосистой части головы. Лечебные шампуни зарегистрированы (1994) Фармакологическим комитетом Минздрава РФ в качестве лечебного средства и разрешены для клинического применения.
        Шампуни, как правило, ранее содержали раствор зеленого мыла, воду, глицерин, хинную воду и другие компоненты и не имели лекарственного значения, применяясь только во время мытья головы для гигиенических целей. Их соприкосновение с кожей головы и волосяным покровом было достаточно кратковременным. В связи с развитием учения о поверхностно-активных веществах создана новая группа шампуней, которые применяются для мытья волос в воде любой жесткости и включают специальные добавки, что делает их приятными в употреблении. В современных шампунях имеются жировые добавки, питательные вещества, эликсиры из различных растений и их плодов.
        Чтобы обосновать включение тех или иных лекарственных препаратов в лечебные шампуни, сотрудниками фирмы "Шеринг-Плау" проведены разносторонние экспериментальные и клинические исследования. Изучено 150 лекарственных препаратов, которые были разделены на отдельные группы: кератолитические, цитостатические, противозудные средства, кортикостероиды, антипсориатики и препараты дегтя. В результате впервые созданы новые дерматологические лекарственные шампуни, в составе которых содержатся нейтральные моющие вещества, позволяющие достичь и постоянно поддерживать уровень кислотности кожи, близкий к нормальному. Это обеспечивает хороший очищающий и мягкий обезжиривающий эффект, что оказывает как профилактическое, так и лечебное действие при себорее, ее осложнениях и псориазе волосистой части головы. В лекарственные шампуни были включены салициловая кислота, сера, пиритион цинка и препараты дегтя. Все эти вещества (за исключением пиритиона цинка) ранее широко использовались в виде мазей и кремов для лечения этих заболеваний. Известно, что салициловая кислота в концентрации до 2% дает кератопластический эффект; сера (в концентрации 2 - 5%) способствует снижению воспаления кожи и положительно влияет на процесс самоотделения; пиритион цинка (цинк-пиритин-2-тиол-1-оксид) - детергентовая шампуневая основа в концентрации 1%, обладающая способностью растворяться в секрете сальных желез, в результате чего после ополаскивания препарат сохраняется на волосистой части головы до 32 мин. Препараты дегтя введены в шампуни в небольшой концентрации (0,5%).
        Фирма "Шеринг-Плау" выпустила три разновидности лечебных шампуней. Основной из них - Freederm pH balance, который используется для повседневного ухода за волосами (базисный). Шампунь Freederm Zink показан для лечения себореи, диффузного себорейного выпадения волос, перхоти. Он способствует устранению зуда волосистой кожи головы, восстанавливает структуру поврежденных волос. Шампунь Freederm TAR используется для лечения псориаза волосистой кожи головы, способствует замедлению и торможению пролиферации клеток эпидермиса, оказывает вяжущее и противогрибковое действие; применение этого лекарственного шампуня способствует очищению от жира и перхоти.
        Методика применения лечебных шампуней проста и доступна для амбулаторного лечения в любых условиях. Шампунь после встряхивания наносят на влажные волосы. Препарат находится на коже 5 мин. После первого нанесения шампунь выполаскивают водой, а затем наносят его второй раз на 5 мин и повторно выполаскивают. Процедуру повторяют 2 раза в неделю, через 3 дня. Курс лечения при себорее и перхоти продолжается 4 - 6 нед, при себорейной алопеции, псориазе волосистой части головы - 8 - 12 нед. После получения желаемого эффекта от применения лечебного шампуня Freederm TAR больной может использовать первые два шампуня - Freederm Zink или Freederm pH balance.
        Мы изучали эффективность перечисленных трех видов лечебных шампуней на протяжении 12 мес. Под наблюдением находилось 60 больных (39 женщин и 21 мужчина) в возрасте от 9 до 60 лет. Больные по диагнозам распределялись следующим образом: себореей (жидкой, густой, смешанной) страдали 15 больных, себорейной экземой - 14, себорейной алопецией - 3, перхотью - 8, псориазом волосистой части головы - 20. Все больные ранее неоднократно лечились в различных медицинских учреждениях, в том числе и косметологического профиля, однако стойкого эффекта от лечения, как правило, не отмечалось. Все больные до лечения были клинически обследованы. Органической патологии со стороны внутренних органов, эндокринной и нервной систем не выявлено. Контроль лечения, помимо клинических данных, включал подсчет выпавших волос за сутки и при потягивании пучка волос. Обычно при потягивании пучка волос до лечения безболезненно удавалось извлечь от 5 до 10 волос. Количество выпавших волос за сутки колебалось от 60 до 80. Переносимость лечебных шампуней была вполне удовлетворительной: шампуни не вызывали неприятных ощущений, больные охотно ими пользовались, выполняя все наши рекомендации. Никаких побочных явлений при лечении себореи мы не наблюдали, не было и аллергических реакций. После 2 - 4 нед лечения у больных себореей, себорейной экземой, себорейной алопецией отмечалось уменьшение выделения кожного сала (шампуни способствовали удалению избыточного кожного жира), чешуек. Волосы приобретали здоровый вид. Причем у ряда больных эффект от применения лечебных шампуней отмечался уже после 1 - 2 нед лечения. Выраженный эффект возникал после 4 - 6 нед лечения, когда исчезали субъективные ощущения в виде зуда, чувства стягивания и напряжения кожи в области волосистой части головы. Воспалительные явления (гиперемия, инфильтрация кожи), жирная перхоть, экскориации и др. регрессировали в течение 4 - 6 нед; кожа очищалась от корок, перхоти, исчезало засаливание волос и кожи. Лишь у части больных себореей в затылочной и теменной областях оставались единичные, сухие чешуйки.
        Объективные показатели к концу курса лечения изменились следующим образом: количество выпавших волос за сутки уменьшилось до 30 - 40; при потягивании пучка волос безболезненно удавалось извлечь уже до 4 волос.
        У больных псориазом волосистой части головы проводилось комплексное лечение, в котором лечебные шампуни были дополнительными. Шампунь применяли по интенсивной схеме: через день, на курс 10 процедур. Эффект от лечения шампунем Freederm TAR отмечался уже на 1-й неделе его применения. На 6 - 7-й день все больные констатировали исчезновение зуда. Кожа очищалась от корок на 3 - 5-й день - у 3 больных, на 7-й день - у 3, на 9 - 11-й день - у 10, к 17-му дню - у 1 больного. Воспалительные явления (гиперемия, инфильтрация) значительно регрессировали на 3-й день у 1 больного, на 5 - 7-й день - у 5, на 9-й день - у 7, на 13-й день - у 2; причем у 8 больных они полностью не разрешились даже к концу курса лечения. Интенсивность шелушения значительно снизилась на 3-й день у 5 больных, на 5-й день - у 6, на 7 - 8-й день - у 6, на 9-й день - у 1 больного. Однако у 11 больных немногочисленные сухие чешуйки на местах высыпаний оставались и после 20-дневного курса лечения. Подмечено, что с первых дней применения шампуня у всех больных волосы становились пушистыми, блестящими, легко расчесывались и укладывались в прическу. Таким образом, значительное улучшение было достигнуто у 12 больных псориазом, улучшение - у 5. Осложнения наблюдались у 3 больных: у 2 женщин после 2-й и 3-й процедур соответственно наблюдалось развитие аллергической реакции в виде появления диффузной красноты и зуда, причем одна из них имела отягощенный аллергоанамнез. У одной больной применение шампуня сопровождалось неприятными субъективными ощущениями в виде сильного чувства стягивания кожи волосистой части головы. Во всех трех случаях шампунь был отменен.
        На основании полученных нами данных можно сделать вывод о достаточно высокой эффективности шампуней фирмы "Шеринг-Плау" и можно рекомендовать применение шампуня Freederm TAR в комплексном лечении псориаза, а шампуней Freederm Zink и Freederm pH balance в комплексном лечении себореи, себорейной экземы, себорейной алопеции, перхоти и псориза волосистой части головы.
        Вестник дерматологии и венерологии, N 5-1998, стр. 76-78.

Многоцентровое исследование клинической эффективности псоркутана в терапии больных псориазом.

        Приводятся результаты многоцентрового исследования клинической эффективности мази псоркутан как монотерапии, так и в комбинации с ретиноидами (тигазон, неотигазон), селективной фототерапией и фотохимиотерапией (ПУВА) у 268 больных псориазом. Монотерапия псоркутаном была проведена 136 больным. У 59 (43%) больных отмечено клиническое излечение, у 38 (28%) - значительное улучшение и у 39 (29%) - улучшение. Лечение комбинации псоркутана с ароматическими ретиноидами (тигазон, неотигазон) было проведено 29 болным, что привело к полному регрессу высыпаний у 67% пациентов. Терапия псоркутаном и селективной фототерапией (СФТ) была проведена 45 больным. У 86% пациентов отмечен полный регресс высыпаний. Лечение псоркутаном в сочетании с фотохимиотерапией (ПУВА) было проведено 58 больным. Проведенный курс лечения у 91% больных привел к полному регрессу высыпаний. Авторы отмечают, что наилучшие результаты лечения наблюдаются при сочетании применения мази псоркутан с ретиноидами, селективной фототерапией или ПУВА.
        В последние годы получены новые данные, свидетельствующие об иммунном и наследственном характере псориаза, в становлении которого принимают участие внешние и внутренние факторы. Характерным признаком псориаза являются гиперпролиферация и неполное дифференцирование клеток эпидермиса. При псориазе наблюдается 20- 30-кратное увеличение пролиферации клеток базального слоя. Важное патогенетическое значение отводится эпидермальным кератиноцитам. Процесс созревания кератиноцитов в пораженной псориазом коже протекает 4-5 дней, в то время как в норме продолжительность этого процесса составляет 26-28 дней [13, 17].
        Последние научные работы, направленные на поиск веществ, способных воздействовать на воспалительные и пролиферативные процессы в коже, привели к синтезу кальципотриола (1,25(OH )2D3) - аналога 1,25-дигидроксихолекальциферола, наиболее активного метаболита природного витамина D3 [5].
        Кальципотриол является представителем нового класса антипсориатических средств. Он обладает способностью тормозить пролиферацию кератиноцитов, уменьшает их повышенное созревание и блокирует специфический иммунологический медиатор интерлейкин-1, образующийся в моноцитах и макрофагах, отвечающий за регулирование пролиферативных процессов в эпидермисе при псориазе и соответственно играющий важную роль в патогенезе этого заболевания [9, 14].
        Первая работа по применению кальципотриола для лечения больных псориазом относится к 1986 г. [10]. В последующих исследованиях показана высокая эффективность этого препарата при лечении псориаза.
        По данным большинства авторов, полный регресс высыпаний наблюдается примерно у 35-40% больных, у остальных больных отмечается в той или иной степени улучшение, эффекта не достигается примерно у 1% пациентов [1, 7, 12]. Ряд исследователей применяли кальципотриол для лечения детей в возрасте от 2 до 14 лет. Отмечен полный регресс высыпаний или значительное улучшение у 60-80% больных [4, 11]. При использовании псоркутана не выявлено тератогенного действия. Однако в целях безопасности его не рекомендуется назначать беременным женщинам.
        Сравнительное изучение кальципотриола с бетаметазоном показало более выраженное противопсориатическое действие кальципотриола. При длительном применении кальципотриол в отличие от бетаметазона не вызывал атрофии кожи [3, 16]. Кальципотриол показал большую эффективность при сравнительном изучении результатов лечения больных псориазом с дитранолом [2]. В сочетании с селективной фототерапией и фотохимиотерапией кальципотриол усиливал клинический эффект при лечении псориаза [6, 8, 15].
        Целью настоящей работы явилось изучение терапевтической эффективности мази "Псоркутан" (Schering AG) при лечении больных псориазом.
        Мазь "Псоркутан" приготовлена на водно-эмульсионной основе и содержит 50 мг/г кальципотриола. Благодаря ингредиентам, введенным в состав основы мази, чрескожная абсорбция кальципотриола составляет менее 1% дозы, наносимой на кожу. Всосавшийся через кожу препарат быстро разрушается в организме, превращаясь в неактивные метаболиты. В соответствии с инструкцией по применению мазь "Псоркутан" наносили тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в день. Максимальная суточная доза не превышала 15 г, недельная доза - 100 г. Также изучали эффективность лечения больных псориазом при сочетанном применении мази "Псоркутан" с ретиноидами (тигазон, неотигазон), селективной фототерапией и фотохимиотерапией (ПУВА).
        Под наблюдением находилось 268 больных псориазом в возрасте от 16 до 76 лет с давностью заболевания от 2 мес до 38 лет.
        Из исследования исключались пациенты с локализацией высыпаний на коже лица и волосистой части головы, псориатической эритродермией, пустулезным псориазом, дети в возрасте до 15 лет, беременные, а также больные с прогрессирующей стадией псориаза.
        Оценку проводимого лечения проводили каждую неделю по следующим клиническим критериям выраженных в баллах: 3- высыпания ярко-красного цвета, выступающие над окружающей кожей, со значительным инфильтратом и шелушением; 2- высыпания красного цвета с хорошо определяемым инфильтратом и наличием чешуек; 1-высыпания розового цвета с незначительной инфильтрацией и небольшим шелушением; 0-отсутствие симптомов.
        Проводился анализ возможных причин прерывания лечения: появление побочных явлений, отсутствие эффекта от проводимого лечения, появление обострения заболевания, нежелание больного проводить лечение, несоблюдение больным инструкции по лечению и др.
        Эффективность лечения оценивалась как врачом, так и пациентом.
        Монотерапия псоркутаном была проведена 136 больным. Начало регресса высыпаний при лечении мазью "Псоркутан" отмечалось спустя 7-10 дней от начала терапии. Уменьшались воспалительные явления и шелушение, высыпания уплощались. Полный регресс высыпаний наблюдался через 4-6 нед применения мази. В результате лечения у 59 (43%) больных отмечено клиническое излечение, у 38 (28%) - значительное улучшение и у 39 (29%) - улучшение. Побочных явлений при лечении не отмечено.
        Лечение комбинацией псоркутана с ароматическими ретиноидами (тигазон, неотигазон) было проведено 29 больным. Показаниями к применению этого варианта лечения являлись множественные очаги поражения, в том числе с наличием высыпаний на коже волосистой части головы, противопоказания к лечению ультрафиолетовыми лучами, невозможности частых посещений больным врача по семейным или служебным обстоятельствам, простота методики лечения.
        Наряду с нанесением псоркутана на пораженные участки больные получали ароматические ретиноиды в дозе 20- 25 мг в сутки Начало регресса высыпаний наблюдалось у большинства больных на 2-3-й неделе от начала терапии. Длительность лечения составила 7-8 нед. Проведенное лечение привело к полному регрессу высыпаний у 67% пациентов. У других больных отмечено улучшение. В процессе наблюдения 2 больным терапия была отменена из-за отсутствия желания ими проводить дальнейшее лечение. Обострения псориаза и побочных явлений не было выявлено.
        Терапия псоркутаном и селективной фототерапией (СФТ) была проведена 45 больным. Процедуры СФТ выполнялись 4-5 раз в неделю при ежедневном двухразовом смазывании очагов псоркутаном. Начальная доза средне-волновых ультрафиолетовых лучей (УФБ) составляла 0,05- 0,1 Дж/см2 с последующим увеличением дозы УФБ на 0,05- 0,1 Дж/см2 при каждой процедуре. Продолжительность лечения составила 3-8 нед. В результате лечения у 86% пациентов отмечен полный регресс высыпаний, у остальных больных наступило значительное улучшение. Побочных явлений во время проведения курса лечения не отмечалось.
        Лечение псоркутаном в сочетании с фотохимиотерапией (ПУВА) было назначено 58 больным. За 2 ч до проведения ультрафиолетовых облучений больным давался фотосенсибилизатор из расчета 0,6-0,8 мг на 1 кг массы тела пациента. Процедуры ПУВА проводились по методике трех- или четырехразовых облучений в неделю с дозы длинноволновых ультрафиолетовых лучей (УФА) 0,5 Дж/см2 с последующим увеличением дозы УФА на 0,5-1,0 Дж/см2. Наряду с ПУВА очаги поражения смазывались псоркутаном 1 или 2 разв в день. В результате лечения у 51 (91%) больного наступил полный регресс высыпаний. У остальных больных было отмечено значительное улучшение. Длительность лечения составила от 3 до 7 нед.
        Как показали наши наблюдения, наилучшие результаты лечения отмечаются при сочетании применения псоркутана с ретиноидами, с селективной фототерапией или ПУВА. При этом оценка врачом и пациентом результатов лечения практически во всех случаях совпадали.
        Применение псоркутана позволило усилить терапевтический эффект ретиноидов и фототерапии. Сокращалась длительность лечения, уменьшалась суммарная доза ультрафиолетовых лучей (в случаях применения СФТ и ПУВА).
        При выборе метода лечения больного псориазом необходимо оценивать число высыпаний, локализацию, тяжесть течения заболевания и наличие противопоказаний.
        При наличии единичных или немногочисленных высыпаний желательно проводить лечение только псоркутаном. В тех случаях, когда псориатические высыпания захватывают более 15% кожного покрова (за исключением псориатической эритродермии), необходимо применять комбинацию псоркутана с селективной фототерапией, ПУВА или ароматическими ретиноидами.

Опыт применения ламизила при сочетании онихомикоза стоп с псориазом ногтей.

        Оценивается эффективность и переносимость ламизила при лечении онихомикозов в сочетании с псориатическим поражением ногтей. Под наблюдением находилось 37 больных онихомикозом в сочетании с псориазом ногтей. Возраст больных колебался от 22 до 57 лет. Ламизил назначался 29 больным в течение 12 нед, 8 пациентам в течение 16 нед. Проведенное исследование позволило выявить скрытый онихомикоз у больных псориазом и получить лабораторное подтверждение выздоровления у 94,6% пациентов, на основании чего рекомендуется более тщательно обследовать больных псориазом с поражением ногтей на онихомикоз.
        Проблема лечения онихомикозов по-прежнему актуальна. Несмотря на существование многочисленных традиционных наружных и системных методов терапии, эффект последней остается достаточно низким. Хирургическое удаление ногтевых пластин с последующей наружной терапией дает положительный эффект только в одной трети случаев [2]. Применение только наружных препаратов, даже последних поколений, имеет при поражениях ногтей дерматофитами очень ограниченные показания [6]. Гризеофульвин и низорал при приеме внутрь, имея массу побочных эффектов, далеко не всегда приносят желаемые результаты [5].
        Термин "псориатическая болезнь", все чаще применяемый в последнее время [4], подразумевает многостороннее поражение различных органов и систем организма, в том числе изменения и деструкцию ногтевых пластин. Распространенность онихомикозов, в том числе и у больных псориазом, их клиническое сходство, требуют дифференцированного подхода к лечению обоих заболеваний. Появление в практике дерматологов нового антимикотика тербинафина (ламизила) позволяет значительно упростить методы лечения микозов, получить высокий процент излеченности (до 90 и выше), при минимальном побочном действии [1, 3].
        Цель работы: оценка эффективности и переносимости ламизила при лечении онихомикозов в сочетании с псориатическим поражением ногтей.
        Диагноз онихомикоза ставился на основании клинических и лабораторных (микроскопических) данных. Псориаз ногтей диагностировался по традиционным критериям. Излеченность онихомикозов устанавливали на основании трехкратного микроскопического исследования на грибы, проводимого с интервалом 3 мес после окончания курса лечения.

Материал и методы

        Наблюдалось 37 больных онихомикозом в сочетании с псориазом ногтей: 20 мужчин и 17 женщин в возрасте от 22 до 57 лет. Из них в возрасте 22-30 лет было 10 (27,0%) больных, от 31 года до 40 лет - 13 (35,1%), от 41 года до 50 лет - 8 (21,6%), от 51 года до 57 лет - 6 (16,3%) больных. У 32 (86,5%) больных отмечен онихомикоз ногтей пальцев стоп, у 5 (13,5%) - сочетанное поражение стоп и кистей.
        Поражение 1-2 ногтевых пластин отмечалось у 4 (10,8%) больных, 3-4 ногтевых пластин - у 12 (32,4%), более 5 ногтевых пластин - у 21 (56,8%) больного. Таким образом, у большинства больных (у 89,2%) преобладали множественные поражения ногтей. Был выражен подногтевой гиперкератоз и бoльшая часть ногтевых пластин имела тотальное поражение.
        У 32 (86,5%) больных отмечался вульгарный псориаз, причем у 27 (84,3%) из них имела место распространенная форма. Псориатическая эритродермия наблюдалась у 5 (13,5%) пациентов, из них у 3 в сочетании с артропатией.
        Ламизил назначался следующим образом: 29 больным в течение 12 нед, 8 пациентам в течение 16 нед.
        Отдаленные результаты лечения оказались следующими: при тщательном микроскопическом исследовании через 1-3 мес после лечения элементы гриба были обнаружены только у 2 (5,4%) больных, хотя клинически измененные ногтевые пластины сохранялись у 26 (70,2%) пациентов, что было, по-видимому, обусловлено псориатическим процессом. Клиническая излеченность ногтевых пластин наступила у 11 (29,7%) больных при сохраненных псориатических высыпаниях на коже.
        Побочные явления при приеме ламизила наблюдались редко. Лишь у 6 пациентов они проявлялись диспепсическими расстройствами (изжога, отрыжка, тяжесть в области эпигастрия, неприятные вкусовые ощущения), которые, вероятно, были связаны как с системным псориатическим процессом, так и с приемом препаратов для терапии псориаза.
        Проведенное нами исследование позволило выявить скрытый онихомикоз у больных псориазом и получить лабораторное подтверждение выздоровления у 94,6% пациентов. Таким образом, ранее диагностированный псориаз ногтевых пластин у всех обследованных больных благодаря применению ламизила был подтвержден только у 70,3% больных. Это позволяет рекомендовать более тщательно обследовать больных псориазом с поражением ногтей на онихомикоз и при подтверждении последнего проводить лечение ламизилом.

Особенности эпидемиологии и клинических проявлений псориаза у больных с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией.

        Проанализированы эпидемиология и клинические проявления псориаза у больных с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией. При обследовании 585 больных псориазом сопутствующая гипертоническая болезнь была выявлена у 29%. Обнаружены особенности эпидемиологии и клинических проявлений псориаза у больных с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией. Сделан вывод о взаимосвязи и взаимозависимости этих двух заболеваний.
        Псориаз по-прежнему остается одной из наиболее актуальных и сложных проблем современной дерматологии. По мнению ряда авторов, псориазом болеют до 2 - 3% всего населения земного шара. Еще больший удельный вес его в структуре всех заболеваний кожи, где он составляет до 30%, что свидетельствует о существенном значении этого заболевания в дерматологической практике. Современные исследователи отмечают дальнейший рост заболеваемости этим дерматозом, увеличение числа тяжелых и инвалидизирующих форм [1, 2, 10]. Несмотря на проведенные в последние годы многочисленные исследования, этиология псориаза остается неустановленной, а многие стороны патогенеза - недостаточно изученными [3, 5, 10, 11]. Большинство исследователей придерживаются мнения о том, что развитие патологических процессов при псориазе не ограничивается формированием поражений только кожи, а приводит к нарушениям функции различных органов и систем организма [4, 7, 8]. Изучению таких сопутствующих псориазу висцеральных патологий посвящен ряд работ, в которых исследуется вопрос о взаимосвязи, взаимозависимости и взаимообусловленности их и явлений дерматоза [4, 7 - 10, 12]. Такие исследования позволяют более полно определить понятие псориатической болезни и глубже понять ее патогенез. При проведении сравнительного анализа значения выявленных при псориазе патологических изменений содержания циклических нуклеотидов в тканях, нейрогуморальной регуляции и обмена веществ (липидов, электролитов, белков и др.), морфофункциональных расстройств микроциркуляторного русла обращает на себя внимание их общность с таковыми показателями при нарушениях гемодинамики, а точнее, при эссенциальных артериальных гипертензиях (гипертоническая болезнь) [7, 12].
        Исходя из этого, можно предположить наличие взаимосвязи и взаимообусловленности псориаза и гипертонической болезни. Вполне возможно, что общность и различия патогенеза этих двух заболеваний будут проявляться в особенностях их взаимного распространения, клинических проявлений и течения их у больных псориазом с сопутствующей гипертонической болезнью. Целью настоящего исследования явилось определение особенностей эпидемиологии и клинических проявлений псориаза у больных с сопутствующей гипертонической болезнью.
        Обследовано 585 больных с различными формами псориатической болезни - 293 мужчины и 292 женщины в возрасте от 16 до 87 лет, с давностью заболевания от 2 мес до 49 лет, проходивших лечение в клинике кожных и венерических болезней Днепропетровской государственной медицинской академии в 1991 - 1997 гг. Распределение больных по возрасту, месту жительства, социальному положению и роду занятий было проведено в соответствии с типичным для населения исследуемого региона распределением этих демографических показателей, что было необходимо для достоверности сравнительного эпидемиологического анализа. В процессе проведения его исследовалась взаимосвязь распределения гипертонической болезни с полом, возрастом и другими перечисленными выше характеристиками больных псориазом. Кроме того, у этих больных дифференцированно, в зависимости от наличия у них сопутствующей гипертонической болезни, изучались такие особенности течения псориатической болезни, как характер причинных факторов ее возникновения, причины и частота рецидивов, тип течения и клинические проявления - распространенность, формы поражения кожи, частота поражения опорно-двигательной системы.
        Среди обследованных больных псориазом сопутствующая гипертоническая болезнь была выявлена у 29% пациентов, что в 1,5 раза превышало ее распространенность среди лиц исследуемого региона - 17% [6]. У больных псориазом мужчин и женщин она встречалась практически с одинаковой частотой, в то время как среди не болеющих псориазом лиц гипертоническая болезнь встречалась чаще у женщин (у 19%), чем у мужчин (у 15%). Исследование зависимости частоты гипертонической болезни от возраста обследуемых показало значительное преобладание ее во всех возрастных группах и несколько иное ее распределение в зависимости от возраста больных псориазом. Следует отметить, что у больных псориазом частота гипертонической болезни нарастала с увеличением возраста пациентов, однако первоначальный рост заболеваемости ее отмечался примерно на 10 лет раньше - в возрасте 30 - 39 лет. В то же время отмечалось некоторое замедление роста частоты гипертонии в возрастных группах 40 - 49 и 50 - 59 лет. Кроме этого, у обследуемых больных частота гипертонической болезни и темпы ее роста в различных возрастных группах у мужчин и женщин в значительной мере отличались от аналогичных показателей ее распространенности среди населения региона. Исследование распространенности гипертонической болезни среди больных псориазом в зависимости от их семейного положения показало, что сохраняется типичное ее преобладание у лиц, не состоящих в браке, однако частота ее была более значительной у женщин, а не у мужчин, в отличие от обычного ее распространения. Исследование распространенности гипертонической болезни в зависимости от места жительства обследуемых показало, что у больных псориазом жителей города она встречается реже, чем у сельских жителей, что типично для ее обычного распространения, однако в отношении мужчин эта разница была менее выражена, а у женщин - более значительная, чем это наблюдалось в популяции.
        Анализ особенностей клинических проявлений и течения псориаза у больных с сопутствующей гипертонической болезнью показал, что у них в сравнении с больными, не имевшими признаков артериальной гипертензии, отмечается гораздо бoльшая частота стрессовых ситуаций (70% случаев против 41%) и реже регистрируются инфекционные заболевания (6% против 25%), прием медикаментов (7% против 12%), аллергические реакции (0% против 2%), отравления алкоголем (0% против 5%), беременность и другие изменения менструального цикла (1% против 3%) в качестве пусковых факторов начала у них псориаза. Кроме этого, было обнаружено, что у больных псориазом с сопутствующей гипертонической болезнью распространенные поражения кожи и особенно эритродермические формы дерматоза встречались в 5 раз чаще, а ограниченные формы его - в 2 раза реже, чем у больных псориазом без сопутствующей гипертонической болезни. Также было установлено, что у больных псориазом с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией отмечалось более частое рецидивирование дерматоза. Число рецидивов его более 3 в год отмечалось у них более чем в 2 раза чаще, а частота рецидивов 1 раз в год и менее - в 2 раза реже, чем у больных без сопутствующей артериальной гипертензии. Также у больных псориазом с сопутствующей гипертонической болезнью более чем в 2 раза чаще отмечался внесезонный и в 3 раза реже сезонный тип течения дерматоза. Изучение причин обострений дерматоза показало, что среди обследуемых больных с сочетанной патологией отмечается более высокий процент (31 против 24) лиц с неустановленной причиной обострения; в этой группе больных стрессы, травмы и прием медикаментов чаще являются причиной редицидов, в то время как у больных псориазом без сопутствующей гипертонической болезни более частой их причиной были названы сезон, инфекционные заболевания, аллергические реакции, отравление алкоголем, беременность, роды и др. Обращает на себя внимание также тот факт, что у больных псориазом с сопутствующей гипертонической болезнью в 2 раза чаще, чем у больных без сопутствующей гипертензии, отмечалась быстрая диссеминация поражений кожи при обострениях (39% случаев против 17%) и были более редкими случаи медленного и постепенного распространения их. Изучение взаимосвязи клинических проявлений псориаза и наличия сопутствующей гипертонической болезни показало, что у больных псориазом с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией чаще встречаются атипичные формы псориаза кожи: экссудативные поражения в 2,5 раза чаще, эритродермия - в 5 раз чаще, прочие атипичные формы (пустулезные, интертригинозные, себорейные и др.) в 2,5 раза чаще; почти в 2 раза реже встречались случаи псориатической артропатии (18% против 32%).
        Таким образом, нами были выявлены определенные особенности эпидемиологии гипертонической болезни у больных псориазом, проявляющиеся в значительно большей ее распространенности (29% больных с сочетанной патологией), особенности ее распределения в зависимости от пола, возраста, семейного положения и места жительства больных, а также особенности течения и клинических проявлений псориаза у больных с сопутствующей гипертонической болезнью (различие частоты установленных причинных факторов начала дерматоза, причин, частоты его обострений, распространенности и клинических его форм).
        Это в некоторой степени свидетельствует о взаимосвязи псориаза и сопутствующих ему проявлений эссенциальной артериальной гипертензии и о целесообразности изучения его патогенеза с учетом наличия у больных сопутствующих проявлений висцеральной патологии, что позволит более конкретно определить значение отдельных патогенетических механизмов этого дерматоза и необходимость комплексной рациональной патогенетической терапии обоих заболеваний.

Роль никотиновой кислоты в патогенезе и лечении псориаза и экземы у больных, злоупотребляющих алкоголем.

        У 52 больных псориазом (38) и экземой (14), злоупотребляющих алкоголем, обнаружено значительное снижение содержания в крови свободной, связанной с белками и общей формы никотиновой кислоты. У этих больных наблюдается более тяжелое течение заболевания, включая бoльшую распространенность высыпаний, более интенсивный зуд, шелушение и мокнутие и более выраженные трудности в лечении. Новые коферментные формы витамина PP (пикамилон) и B6 (пиридоксальфосфат) в сочетании с пирацетамом (ноотропил) применены в комплексном лечении 28 больных псориазом и экземой, злоупотребляющих алкоголем. Высокая терапевтическая эффективность этих препаратов и нормализация содержания никотиновой кислоты в крови позволяют рекомендовать их для использования в качестве препаратов выбора в комплексном лечении больных псориазом и экземой, злоупотребляющих алкоголем.
        В настоящее время никотиновая кислота (ниацин, витамин PP, или B3) широко используется при лечении многих заболеваний. Коферментные формы этого витамина катализируют окислительно-восстановительные реакции в организме. Никотиновая кислота оказывает сосудорасширяющее действие на сосуды, а также осуществляет регулирующее влияние на гемодинамику, секреторно-моторную функцию желудка, эритропоэз и т.д. Она влияет также на обмен углеводов, липидов, белков, снижает содержание холестерина и глюкозы в крови, улучшает функциональное состояние ЦНС, печени и желудка. Ее с успехом используют в дерматологии для лечения озноблений, хронического атрофического акродерматита, болезни Рейно и склеродермии [10, 11].
        Определение никотиновой кислоты проводилось нами с помощью микробиологической методики Н.А. Помошниковой в модификации Е.М. Рахмалевич и Л.Д. Тищенко [12]. Данная методика позволяла более глубоко оценить нарушения обмена этого витамина у обследованных нами больных, так как она предоставляла возможность одновременно определять свободную, связанную с белками и общую форму никотиновой кислоты в крови. Как оказалось, наиболее информативным является уровень связанной с белками формы этого витамина, изменения которого в большей степени отражают тяжесть патологического процесса.
        у больных псориазом и экземой, не отягощенных алкогольным фактором, уровень свободной формы никотиновой кислоты в крови был снижен в 1,4 и 1,5 раза по сравнению с нормой и составлял у больных псориазом 216 2,0 мкг% и у больных экземой 202 1,6 мкг% при норме 310 2,3 мкг%. У больных этой группы содержание связанной с белками формы и общей формы никотиновой кислоты не было снижено и варьировало в пределах нормы.
        У больных псориазом, злоупотребляющих алкоголем, содержание свободной формы никотиновой кислоты (183 1,6 мкг%) было снижено в 1,7 раза. У больных экземой, несмотря на то что они злоупотребляли алкоголем, этот показатель не изменялся и составлял 301 10,7 мкг%.
        В то же время у больных псориазом и экземой влияние алкоголя проявлялось в значительном (в 4,2 и 3,6 раза) уменьшении уровня связанной с белками формы никотиновой кислоты в крови (87 1,0 и 84 2,1 мкг% соответственно). У этих же больных оказалось сниженным содержание общей формы никотиновой кислоты в крови в 2,5 и 1,6 раза (270 3,2 и 385 12,3 мкг% соответвенно; норма 620 4,6 мкг%).
        Вероятно, на первом этапе формирования дефицита никотиновой кислоты организм стремится максимально сохранить уровень связанной с белками формы этого витамина, который обеспечивает наиболее важные функции в обмене веществ. С этой целью используются все резервы никотиновой кислоты, которые находятся в организме в виде свободной формы. Это происходит до тех пор, пока в организм человека поступает достаточное количество никотиновой кислоты или пока ее синтез в организме способен обеспечить поддержание концентрации витамина в крови на должном уровне. По мере нарастания дефицита никотиновой кислоты происходит нарушение процессов биотрансформации никотиновой кислоты в ее активное, коферментное состояние, что и выражается в уменьшении содержания связанной с белками формы этого витамина.
        Помимо выявленного нами значительного дефицита никотиновой кислоты, у этих больных наблюдалось более тяжелое течение псориаза и экземы (значительная распространенность высыпаний, выраженная тенденция к образованию бляшек с инфильтратом в основании, сильный зуд, значительное шелушение и мокнутие, подногтевой гиперкератоз и выраженная торпидность в лечении). У этих больных более часто наблюдались рецидивы заболевания, а периоды ремиссии были более короткими.
        В связи с изложенным для лечения больных псориазом и экземой из числа лиц, злоупотребляющих алкоголем, нами был разработан новый комплексный метод лечения, предусматривающий использование коферментных препаратов пикамилона, пиридоксальфосфата одновременно с пирацетамом.
        Пикамилон по своей химической структуре является производным гаммааминомасляной кислоты (ГАМК) и никотиновой кислоты. Накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что пикамилон является эффективным средством метаболической терапии, с успехом применяемый в настоящее время при лечении острых ишемических нарушений мозгового кровообращения, черепно-мозговых травм, травматической эпилепсии, нервно-психических расстройств, кардиологических заболеваний, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и др. [1 - 6]. Отмечено благоприятное влияние пикамилона на липидный обмен и перекисное окисление липидов, а его выраженные гепатотропные свойства позволили использовать пикамилон при лечении радиоактивных поражений и различных алкогольных интоксикаций [7 - 9].
        В комплекс лечения больных псориазом у лиц, злоупотребляющих алкоголем, был также включен пиридоксальфосфат, который, как известно, является коферментной формой витамина B6.
        Он оказывает благоприятное влияние на содержание холестерина и липидов крови, улучшает детоксицирующие свойства печени, участвует в утилизации гистамина, выступая в роли кофермента гистаминазы, уменьшает интоксикацию от ионизирующей радиации. Он оказался весьма эффективным при лечении хронического гепатита, цирроза печени, диабета, порфириновой болезни, при нарушениях беременности, анемии, при лечении псориаза, экземы, атопического дерматита, пиодермии и красной волчанки, а также в комплексном лечении больных псориазом, злоупотребляющих алкоголем [13]. Одновременно в лечении больных псориазом, отягощенным алкогольным фактором, применялся пирацетам (ноотропил), который, как известно, улучшает обменные процессы и кровообращение мозга. Пирацетам улучшает региональный кровоток, усиливает утилизацию глюкозы, повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии, улучшает деятельность мозга и т.д. Пирацетам также является хорошим средством для купирования абстинентного алкогольного синдрома. Чаще препарат применяется внутрь (до еды), начиная с 1,2 г (по 0,4 г 3 раза в день) и доводят дозу до 2,4 г, иногда до 3,2 г и более в сутки в течение 2 - 3 нед. В дальнейшем дозу пирацетама постепенно снижают до 1,2 - 1,6 г (0,4 г 3 - 4 раза в сутки).
        Методика лечения псориаза и экземы у больных, злоупотребляющих алкоголем, предусматривала использование пикамилона в виде внутримышечных инъекций 10% раствора по 2 мл (200 мг) через день, на курс лечения до 15 инъекций и пиридоксальфосфата также в виде внутримышечных инъекций по 10 мг через день, на курс лечения до 15 инъекций. Одновременно внутрь этим больным назначался пирацетам в соответствующих разовых и суточных дозах. Это лечение обычно проводилось в течение 1 мес.
        В последующем, в зависимости от результатов лечения, с целью закрепления полученного эффекта или для дополнительного лечения при недостаточно хороших результатах оно может быть продолжено в течение еще некоторого времени. При этом больным назначают внутрь в таблетированной форме комплекс, состоящий из пикамилона по 0,05 г (50 мг) и пиридоксальфосфата по 0,02 г (20 мг). Этот комплекс рекомендуется применять при лечении всех больных псориазом из числа лиц, злоупотребляющих алкоголем, 1 - 2 раза в день после еды в течение 1 - 2 мес и даже 3 мес. Одновременно больным можно назначать любые наружные средства, включая и кортикостероидные препараты. Однако в своей работе мы ограничивались при необходимости использованием лишь индифферентных наружных средств (примочек, кремов и мазей).
        Всего под нашим наблюдением было 52 больных (38 - псориазом, 14 - экземой), злоупотребляющих алкоголем. Из них 28 больных (основная группа) лечились по предложенному нами комплексному методу с использованием пикамилона, пиридосальфосфата и пирацетама. Остальные 24 человека (контрольная группа) получали общепринятое лечение некоферментными препаратами витаминов PP, B1 и B6, включая пирацетам.
        В результате проведенных исследований установлена более высокая терапевтическая эффективность предложенного метода комплексного лечения больных псориазом и экземой, злоупотребляющих алкоголем: клиническое выздоровление и значительное улучшение отмечено у 91,1% больных, что в 2,3 раза выше, чем у больных контрольной группы, лечившихся некоферментными препаратами витаминов PP, B1 и B6. Клиническое выздоровление наступало в среднем на 21,9 дня, в контроле - на 29,3 дня. Отдаленные результаты по числу обострений в течение 1-го года наблюдения были в 4 раза лучше, чем у больных контрольной группы.
        При лечении больных псориазом и экземой, злоупотребляющих алкоголем, впервые было изучено в динамике содержание никотиновой кислоты в крови, которое до начала лечения оказалось сниженным и находилось в определенной зависимости от проводимого лечения. Предложенный нами метод комплексного лечения обеспечивал наиболее благоприятные условия для восстановления баланса никотиновой кислоты в крови, что, возможно, создавало необходимые предпосылки для повышения эффективности лечения этих больных.
        При этом у больных наблюдалось статистически достоверное увеличение (до нормы) в крови содержания свободной формы никотиновой кислоты (в 1,6 раза), общей формы (в 2,2 раза) и связанной с белками формы (в 3,5 раза). Использование для лечения некоферментных препаратов витаминов PP, B1 и B6 оказалось менее эффективным и не обеспечивало полного восстановления баланса никотиновой кислоты в крови этих больных.
        Все изложенное выше позволяет рекомендовать эти препараты в качестве препаратов выбора в комплексном лечении больных псориазом и экземой у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
        Вполне возможно, что в патогенезе этих тяжелых, трудно поддающихся лечению форм псориаза и экземы имеет определенное значение нарушение коферментообразующей функции не только никотиновой кислоты, но и других витаминов. Несмотря на использование коферментных препаратов витаминов PP и B6 (пикамилон и пиридоксальфосфат), положительные результаты лечения наблюдались нами не у всех, а только у 91,1% больных. У 9% больных псориазом и экземой, злоупотребляющих алкоголем, результаты лечения оказались неудовлетворительными, что указывает на необходимость дальнейшего изучения этой проблемы и, в частности, на целесообразность исследования статуса и других витаминов.

Биотин.

        Установлено, что у больных с алкогользависимыми формами экземы и псориаза имеет место значительное снижение содержания биотина в сыворотке крови, особенно его связанной с белками формы. В результате проведенного комплексного лечения этих больных биотином и коферментными препаратами (пиридоксальфосфат, флавинат) получены хорошие терапевтические результаты. Клиническое выздоровление и значительное улучшение отмечались у 68 (89,4%) из 76 больных экземой и псориазом, злоупотребляющих алкоголем, что в 3,3 раза больше, чем при лечении таких же больных общепринятыми в настоящее время методами и средствами без использования витаминных коферментных препаратов. У всех больных с алкогользависимыми формами экземы и псориаза, получающих комплексное лечение биотином, пиридоксальфосфатом и флавинатом, к концу лечения наблюдалась полная нормализация в сыворотке крови всех форм биотина. У больных контрольной группы уровень биотина в сыворотке крови к концу лечения продолжал оставаться сниженным.
        Биотину (витамин H, или B8) в прошлом уделялось мало внимания. Хотя и было известно о том, что этот витамин необходим для нормального осуществления энергетических процессов, роста, для синтеза жирных кислот, антител, пищеварительных ферментов и метаболизма никотиновой кислоты [1]. Позднее было установлено, что биотин обладает инсулиноподобной активностью и способен понижать содержание сахара в крови. При изучении этого витамина было обнаружено 9 ферментных систем в организме человека, для работы которых необходим биотин [2]. При недостаточности биотина содержание липидов в печени уменьшается на 30%, что обусловлено снижением синтеза жирных кислот. Установлена связь биотина с другими витаминами, в частности с фолиевой кислотой, витамином B12, аскорбиновой кислотой, тиамином и пантотеновой кислотой. Особенно тесные взаимоотношения существуют между биотином и фолиевой кислотой. При недостаточности биотина нарушается утилизация организмом фолиевой кислоты и превращение ее в активные коферментные формы. Биотин облегчает симптомы пантотеновой недостаточности и, наоборот, пантотеновая кислота смягчает проявление авитаминоза биотина.
        Недостаточность биотина у животных характеризуется прекращением роста и снижением (до 40%) массы тела, покраснением и шелушением кожи, выпадением шерсти, образованием периорбикулярной эритемы и атактической походки, отеком лапок и типичной позой животного с согбенной "кенгуруподобной" спинкой. Одновременно у животных при недостаточности биотина наблюдается дерматит.
        В нормальных условиях человек полностью удовлетворяет свою потребность в биотине за счет синтеза его микрофлорой кишечника. В литературе имеется очень мало публикаций, посвященных изучению недостаточности этого витамина у человека. Известно, что при недостатке биотина наблюдаются общая слабость, потеря аппетита, тошнота, депрессия, сонливость, повышенная утомляемость, раздражительность, болезненность и слабость мышц, а также сухая или жирная себорея кожи, очаговое облысение и перхоть [3, 4]. Язык становится бледным и гладким, слизистые оболочки рта и гортани - серого (бескровного) цвета. В крови снижается содержание гемоглобина и повышается уровень холестерина и сахара [3, 5, 6]. Имеются отдельные сообщения об эффективности биотина у больных нейродермитом, дисгидрозом, экземой, некротическим акне, псориазом и т.д. [2, 4].
        В работе была использована микробиологическая методика определения содержания биотина в сыворотке крови больных [6, 7]. Всего под наблюдением было 128 алкогользависимых больных экземой (n=43) и псориазом (n=85). В основную группу входили 76 больных экземой (n=29) и псориазом (n=47). Полученные результаты изучались в сравнительном аспекте и сопоставлялись с данными контрольной группы (n=52), в которую были включены 14 больных экземой и 38 больных псориазом.
        Полученные нами ранее данные указывают на то, что при экземе и псориазе имеет место определенная недостаточность биотина. Как оказалось, у больных экземой и псориазом влияние алкоголя проявлялось в значительном (в 4,2 и 4,5 раза) уменьшении уровня связанной с белками формы витамина B8 в крови, который составлял соответственно 6,2 1,4 и 6,7 1,0 нг% при норме 28,2 0,2 нг%.
        В процессе комплексного лечения этих больных нами использовались витаминные коферментные препараты пиридоксальфосфат (кофермент витамина B6) по 10 мг внутримышечно через день, на курс лечения до 15 инъекций и флавинат (кофермент витамина B2) по 2 мг внутримышечно через день, на курс лечения до 15 инъекций. Одновременно все больные с алкогользависимыми формами экземы и псориаза ежедневно внутримышечно получали биотин в виде 0,1% раствора по 2 мл. Курс лечения биотином составлял 20 - 25 инъекций. По завершении парентерального введения этих препаратов больным, как правило, в амбулаторных условиях рекомендовалось еще в течение 2 - 3 мес продолжать принимать внутрь 1-2 раза в день таблетированный комплекс, состоящий из пиридоксальфофата по 0,02 г (20 мг), рибофлавина по 0,01 г (10 мг) и биотина по 0,005 г (5 мг). Наружно больные получали индифферентные мази и кремы.
        В результате лечения у больных наблюдались хорошие терапевтические результаты. Клиническое выздоровление и значительное улучшение отмечались у 68 (89,4%) из 76 больных: у 26 (89,6%) больных экземой и у 42 (89,3%) больных псориазом, злоупотребляющих алкоголем. При лечении алкогользависимых форм экземы и псориаза общепринятыми в настоящее время методами и средствами без использования витаминных коферментных препаратов были получены результаты в 3,3 раза хуже, чем в группе больных, леченных коферментами. В контрольной группе из 52 больных экземой и псориазом положительные терапевтические результаты наблюдались только у 14 (26,9%) больных.
        У всех больных с алкогользависимыми формами экземы и псориаза, получающих комплексное лечение витаминными коферментными препаратами, к концу лечения наблюдалась полная нормализация в сыворотке крови содержания всех форм биотина. У больных контрольной группы уровень биотина в сыворотке крови к концу лечения продолжал оставаться сниженным.
        В организме человека витамин B8 обеспечивает важные функции в обмене веществ. Можно предположить, что в начале развития недостаточности биотина организм максимально использует свободную форму этого витамина и в пределах своих возможностей сохраняет уровень связанной с белками формы биотина. Для этого используются все резервы биотина, которые находятся в организме в виде свободной формы этого витамина. Однако это возможно до тех пор, пока в организм человека поступает достаточное количество биотина или пока синтез этого витамина микрофлорой кишечника обеспечивает необходимую концентрацию биотина в крови. По мере нарастания дефицита биотина происходит нарушение процессов биотрансформации витамина B8 в его коферментное состояние, что выражается в уменьшении содержания связанной с белками формы этого витамина.
        Установлено, что у больных экземой и псориазом имеет место недостаточность биотина. Значительное снижение содержания биотина в сыворотке крови, особенно его связанной с белками формы, наблюдается у больных, злоупотребляющих алкоголем. В результате комплексного лечения больных с алкогользависимыми формами экземы и псориаза биотином и коферментными препаратами (пиридоксальфосфат, флавинат) получены хорошие терапевтические результаты. Клиническое выздоровление и значительное улучшение отмечались у 68 (89,4%) из 76 больных экземой и псориазом, злоупотребляющих алкоголем, что в 3,3 раза больше, чем при лечении таких же больных общепринятыми в настоящее время методами и средствами, без использования витаминных коферментных препаратов. У всех больных с алкогользависимыми формами экземы и псориаза, получающих комплексное лечение биотином, пиридоксальфосфатом и флавинатом, к концу лечения наблюдалась полная нормализация в сыворотке крови содержания всех форм биотина. У больных контрольной группы уровень биотина в сыворотке крови к концу лечения продолжал оставаться сниженным.

Применение биологически активной добавки (чай "Наркодел") в лечении больных атопическим дерматитом и псориазом.

        Сообщается о результатах применения "Наркодела" - растительной смеси трав, оказывающей тонизирующее, гепатопротекторное, желчегонное действие, у больных атопическим дерматитом и псориазом. Показана целесообразность его включения в комплексную терапию этих категорий больных.
        Известно, что у больных хроническими дерматозами, в том числе атопическим дерматитом и псориазом, имеются многообразные расстройства нервной системы, нарушения функционального состояния желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, иммунных резервов и обменных процессов. Поэтому при лечении этих дерматозов немаловажную роль играет применение препаратов, воздействующих на выявленные нарушения. С этой целью используются различные препараты, в том числе смеси лекарственных трав. Одним из таких средств является чай "Наркодел".
        "Наркодел" - биологическая активная добавка к пище (парафармацевтик), выпускаемая АОЗТ "Маги-Фарма" РФ. Это сухая растительная смесь, содержащая траву и листья полыни горькой, листья копытня европейского, траву чебреца и золототысячника, цветки пижмы, листья толокнянки, траву мачка желтого, корневища с корнями рапонтикума сафлоровидного, траву зверобоя. Она разрешена к применению Государственным комитетом санэпиднадзора в 1995 г. Смесь расфасована в пакетики чая по 1, 2 г, принимается в виде настоя 1 раз в день, при необходимости дозу можно увеличить до 2-3 пакетиков.
        Учитывая состав трав, входящих в чай "Наркодел", можно было предполагать его тонизирующее, гепатопротекторное, желчегонное действие, а также мягкое корригирующее воздействие на нарушенный липидный обмен. Поэтому он может быть использован с лечебной и профилактической целью при вегетососудистой дистонии, дискинезии желчевыводящих путей, хронических заболеваниях печени и желчного пузыря, жировом гепатозе, хроническом алкоголизме в качестве вспомогательного средства в абстинентном периоде и на этапе становления ремиссии.
        Эти свойства чая подтверждены результатами клинического изучения в НИИ наркологии Минздрава РФ, на кафедре психиатрии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, в Московском областном психоневрологическом диспансере, Институте питания РАМН.
        В отделении клинической дерматологии Центрального кожно-венерологического института "Наркодел" получали 10 больных атопическим дерматитом и 10 больных псориазом. Возраст больных колебался от 15 до 60 лет, женщин было 12, мужчин - 8. Больные атопическим дерматитом страдали заболеванием с раннего детства, периоды улучшения болезни сменялись обострениями. При назначении чая у наблюдавшихся больных отмечались ограниченные проявления, не превышавшие 20% поверхности кожи, с легкими или умеренными симптомами в виде сухости, шелушения, экскориаций, умеренной инфильтрации и лихенизации в очагах поражения (лицо, шея, сгибательная поверхность локтевых, коленных суставов, область лучезапястных суставов). Субъективно больных беспокоили умеренный зуд, жжение, плохой сон, раздражительность.
        Среди сопутствующих заболеваний отмечалась патология со стороны желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, хронический колит, гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей), а также вегетососудистая дистония, посттравматическая энцефалопатия, бронхиальная астма, хронический ринит. У 6 больных имелась склонность к запорам, 2 жаловались на головную боль. Больные принимали по 1 пакетику крепко настоенного чая 1 раз в день натощак в течение месяца. Одновременно они пользовались только наружными смягчающими средствами.
        Была составлена индивидуальная карта пациента, в которой оценивались до лечения и еженедельно в процессе лечения общее состояние больных, включая такие показатели, как зуд, настроение, работоспособность, сон, аппетит, кожный статус и сопутствующие патологические состояния.
        Клинические наблюдения показали, что уже в течение 1 нед после приема чая у части больных атопическим дерматитом уменьшился зуд, нормализовался стул, улучшился сон, у больных с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта исчезло ощущение вздутия живота. Одна больная отметила исчезновение чувства тяжести после еды на фоне приема чая "Наркодел" и улучшение переносимости некоторых пищевых продуктов. Трое больных подтвердили успокаивающий эффект, нормализацию сна, улучшение работоспособности. У 1 больной исчезли боль в эпигастральной области, изжога, улучшилось настроение. Одна больная указала на нормализацию сердечного ритма, уменьшение раздражительности, улучшение сна. У 5 больных исчезли запоры.
        В процессе приема чая уменьшался или исчезал зуд, чувство жжения кожи. Четверо больных не отметили каких-либо изменений в состоянии кожного процесса.
        Положительная динамика общего состояния отмечена у всех наблюдавшихся больных, включая тех, у кого не было заметных изменений со стороны кожи. Она проявлялась улучшением настроения, повышением работоспособности, увеличением периода ночного сна, исчезновением сонливости днем и исчезновения дискомфорта со стороны желудочно-кишечного тракта. Десяти больным псориазом в возрасте от 20 до 60 лет с давностью заболевания от 1 года до 22 лет чай "Наркодел" назначали дважды в день в течение 1 мес. У всех больных наблюдались ограниченные псориатические высыпания, не превышавшие 20% поверхности кожи. Папулы и бляшки размером от чечевицы до ладони взрослого, розово-красного цвета были единичными и имели типичные для этого дерматоза феномены. У 1/3 части пациентов очаги поражения располагались в местах излюбленной локализации (локти, колени), у остальных - на различных участках кожного покрова. Во всех наблюдениях элементы не имели склонности к дальнейшему распространению (стационарная стадия болезни). У 4 человек отмечался умеренно выраженный зуд.
        Среди сопутствующих заболеваний больных этой группы имели место хронический гастрит, холецистит, гипертоническая болезнь, климактерический синдром, вегетососудистая дистония (у 2), запоры (у 2). Из 4 мужчин 3 имели склонность к злоупотреблению алкоголем (бытовое пьянство). Никакой общей терапии, кроме применения чая, не проводилось. Очаги поражения смазывали 1-2 раза в день 2% салициловым вазелином.
        Начиная с 2-3-й недели приема чая у части пациентов отмечено улучшение таких показателей, как сон, настроение, уменьшилась раздражительность. Так, среди 5 больных с нарушением сна у 2 к концу лечения сон нормализовался, у остальных - улучшился. Плохое настроение (депрессивное или изменчивое) регистрировалось у 6 человек. Больные псориазом в большинстве случаев тяжело переживают наличие у них этого дерматоза, многие мужчины начинают употреблять алкоголь, их покидают жены и в результате они остаются одинокими, что еще больше усугубляет их депрессивное состояние.
        В последнее время мы наблюдаем также состояние, которое мы называем "симптом бизнесмена". К нам обращаются мужчины с прогрессирующим состоянием болезни, которые много работают, мало отдыхают, испытывают физические и психические перегрузки, питаются плотной калорийной пищей, сопровождая ее употреблением крепких спиртных напитков, часто посещают баню и сауну. Последнее обстоятельство заставляет их обратиться к врачу, причем с просьбой быстрого излечения, не меняя привычного для них образа жизни. Именно таким пациентам показано назначение чая "Наркодел".
        После применения чая в течение одного месяца из 6 наблюдавшихся больных с легкими проявлениями болезни настроение улучшилось у 4. Повышенная возбудимость, раздражительность, отмечаемые у 8 больных, во всех случаях, кроме одного, значительно уменьшились. У 1 пациентки нормализовался стул. Таким образом, отмечено благоприятное влияние чая на состояние центральной нервной системы (улучшение сна, уменьшение возбудимости, раздражительности) у больных псориазом.
        У половины больных наблюдалось небольшое улучшение кожных высыпаний: побледнение очагов, исчезновение зуда, уменьшение шелушения, что можно объяснить систематическим применением кератопластического препарата 2% салицилового вазелина.
        В то же время ни у одного больного не произошло в течение 2 мес прогрессирования псориатических элементов. Побочных явлений при применении чая "Наркодел" не отмечено.
        Таким образом, изучение терапевтической эффективности чая "Наркодел" показало целесообразность его применения у больных атопическим дерматитом, особенно при наличии сопутствующей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта.
        У больных псориазом чай "Наркодел" в связи с его благоприятным действием на центральную нервную систему целесообразно включать в комплексную терапию этого широко распространенного дерматоза.

Опыт применения современных антигистаминных средств в дерматологической практике.

        Приводятся данные о клинической эффективности антигистаминных средств II поколения. Оценена эффективность "кларитина" (лоратадина) в педиатрической и дерматологической практике. Показана эффективность кларитина при атопических диатезах у детей, аллергодерматозах (атопический дерматит, экзема, токсидермия, контактные дерматиты), а также ряде дерматозов у взрослых.
        Один из важнейших медиаторов аллергии, гистамин образуется за счет декарбоксилирования гистидина ферментом гистидиндекарбоксилазой. Гистамин является физиологическим регулятором тканевого и иммунологического гомеостаза, служит универсальным индуктором местных процессов, медиатором нервного возбуждения, входит в систему активаторов выделения гормонов, нейрогуморальными механизмами связан с гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой. Система гистамингистидиндекарбоксилаза регулирует микроциркуляцию, изменяет проницаемость сосудов и скорость кровотока.
        Большая часть гистамина разрушается и далее выводится с мочой, часть депонируется в клетках. Основное депо гистамина - базофилы и тучные клетки, несколько меньше его содержание в тромбоцитах. В тромбоцитах гистамин находится в несвязанном состоянии, тогда как в тканях и плазме крови - в связанном. Выделение гистамина может быть обусловлено иммунологическими и прочими (неспецифическими) механизмами. Иммунологический механизм состоит во взаимодействии антител, фиксированных на клетках-мишенях, с антигеном. При аллергической реакции немедленного типа из тучных клеток выделяется 20-35% общего содержания гистамина в клетках.
        Факторы, которые переводят гистамин из связанного и неактивного состояния в несвязанное и активное называются либераторами. Неспецифический (псевдоаллергический) механизм заключается в действии веществ-либераторов. В настоящее время известно более ста таких соединений, к которым относятся вещества самого различного происхождения: токсины, ферменты (фибрин, фибринолизин и др.), макромолекулярные соединения типа декстрана, поливинилпирролидона, органические соединения, препарат 48/80, алкалоиды (морфий, кодеин). У детей раннего возраста в связи с недостаточностью ферментных систем такими либераторами могут быть пептиды и гликопротеиды пищевых продуктов и пищевых красителей.
        Антигистаминные препараты конкурируют с гистамином за взаимодействие со специфическими рецепторами на клетках различных тканей, блокадой гистаминовых рецепторов предупреждая эффект гистамина. Непосредственным нейтрализующим действием на выделяющийся гистамин они не обладают, однако отмечена их способность уменьшать высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов при аллергических реакциях немедленного типа.
        В зависимости от химической структуры различают несколько групп антигистаминных препаратов - блокаторов Н1-рецепторов I поколения: этаноламины (димедрол, тавегил, сетастин и др.), фенотиазины (пипольфен, этизин, банистил, терален и др.), этилендиамины (супрастин, дегастин, антизан, антазолин и др.), алкиламины (фенистил, авил и др.), пиперазины (циннаризин, вистарил, афилан и др.), пиперидины (перитол, триналин и др.), хинуклидилы (фенкарол, бикарфен).
        Фармакологические эффекты этих препаратов появляются через 30 мин. после приема, а пик концентрации в крови достигается через 2-3 ч. Период полужизни разных препаратов составляет 9-27 ч. У большинства антигистаминных препаратов Н1-блокаторов I поколения выражены седативный и снотворный эффекты, которые могут сочетаться с нарушением концентрации внимания и атаксией. Эти эффекты потенцируются алкоголем. В связи с антихолинергическими свойствами Н1-блокаторов высокие дозы их могут вызывать возбуждение, дрожь, сухость во рту, потерю аппетита, тошноту, рвоту, задержку мочи, тахикардию, запор (атропиноподобные эффекты). Они всегда усугубляют обструкцию бронхов из-за повышения вязкости трахеобронхиального секрета. У отдельных больных появляются кожные аллергические реакции, обычно через 6-12 ч. после приема антигистаминных препаратов Н1-блокаторов. Имеются сообщения о случаях фотосенсибилизации, агранулоцитоза и гемолитической анемии. Эффективность препаратов в процессе лечения неодинакова: первые 7 дней применения дают терапевтический эффект, затем наступает фаза привыкания, а на 3-й неделе - фаза побочного действия. С учетом этого больше 10-14 дней один препарат назначать нельзя[1, 2].
        Антигистаминные препараты II поколения лишены многих из перечисленных недостатков. Они, как правило, не имеют снотворного эффекта, не вызывают тахифилаксии и могут применяться длительно в виде пероральных форм. К антигистаминным средствам II поколения относятся терфенадин, астемизол, акривастин, кларитин (лоратадин), зиртек, кестин, эбастин, фексофенадин (телфаст).
        Антигистаминные препараты II поколения легко абсорбируются из кишечника и попадают в кровь. Прием пищи не влияет на их всасывание, за исключением астемизола, абсорбция которого замедляется.
        Многие препараты метаболизируются в печени цитохромами Р-450. Так, например, терфенадин метаболизируется изоферментом CYP3А4 этой системы, экспрессия которого различна у разных людей и активность - подавляется антибиотиками-макролидами (эритромицин, кларитромицин), противогрибковыми препаратами (кетоконазол и др.), пищевыми веществами (нарингенин винограда), что приводит к накоплению терфенадина в ткани сердца, удлинению интервала QT, нарушению желудочкового ритма -"веретенообразной" тахикардии [2, 3]. В связи с этим терфенадин и астемизол во многих странах более не используются.
        Цетиризин (зиртек) слабо метаболизируется, хорошо проникает в кожу. У больных с поражениями печени и почек замедляется выделение цетиризина, к тому же он усиливает сонливость на 13% по сравнению с плацебо [3, 4].
        Фексофенадин (телфаст) является метаболитом терфенадина и обычно рекомендуется при аллергических ринитах и хронических крапивницах
        По ряду свойств среди антигистаминных препаратов лидирует лоратадин (кларитин). Лоратадин - длительно действующий антигистаминный препарат, специфический блокатор Н1-гистаминных рецепторов. Он быстро, в течение первых 30 мин., оказывает противоаллергический эффект и действует в течение 24 часов. Не вызывает привыкания. Не проникает через гемато-энцефалический барьер, поэтому не оказывает влияния на центральную нервную систему и не оказывает седативного действия (сонливость). Не обладает холиноблокирующим действием и не оказывает побочного действия на сердечно-сосудистую систему. Совместим с любой пищей и напитками. Применяется как короткими, так и длительными курсами.
        Антигистаминная активность лоратадина выше, чем у астемизола и терфенадина из-за большей селективности к Н1-рецепторам. Лоратадин не усиливает действие алкоголя и практически не взаимодействует с другими лекарствами, в частности - с эритромицином и кетоконазолом.
        Лоратадин метаболизируется в печени CYP3A и CYP2D6 системами цитохрома Р450, превращаясь в активный метаболит дескарбо-этоксилоратадин. Помимо селективного блокирования Н1-рецепторов, лоратадин ингибирует различные составные элементы аллергического воспаления:
        - выделение гистамина тучными клетками и базофилами, индуцированное аллергенами и неспецифическими агентами [5-10];
        - синтез и выделение лейкотриенов различными клетками [2, 11];
        - хемотаксис эозинофилов в слизистые оболочки при аллергии [12];
        - образование адгезинов ICAM-1 и селектина Р [13];
        - уровень внутриклеточного кальция [14, 15];
        - агрегацию тромбоцитов в связи с аллергической реакцией [10];
        - экспрессию HLA-DR антигенов и активацию эндотелия [16, 17].
        Таким образом, лоратадин обладает широкой и разнонаправленной противоаллергической активностью. "Кларитин" широко апробирован при различных аллергических заболеваниях. Он уменьшает отечность и проницаемость слизистой оболочки и высокоэффективен при аллергических ринитах [18, 19], уменьшает бронхоспазм и чувствительность бронхов к гистамину, подавляет раннюю и позднюю фазу обструкции бронхов при бронхиальной астме [20-23]. При атопическом дерматите и крапивнице, пищевой аллергии препарат снижает интенсивность зуда, выраженность высыпаний [24, 25].

Пустулезный псориаз у детей: клинико-морфологические параллели.

        Клинико-морфологические наблюдения 11 детей с пустулезным псориазом позволили рассматривать пустулезный псориаз как разновидность обычного, а причину пустулизации - в высокой сенсибилизации детского организма. Представлена оптимальная терапия детей с этой патологией, включающая преднизолон, гемодез и тигазон.
        До настоящего времени в представлении о нозологической сущности, происхождении и развитии пустулезного псориаза еще много неясного. Термином "пустулезный псориаз" объединяли такие клинически схожие дерматозы, как герпетиформное импетиго Гебры, хронический пустулезный акродерматит Аллопо и генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша [13, 14, 17]. Вопрос о самостоятельности пустулезного псориаза остается открытым. Большинство исследователей признают патогенетическую близость его к обычному псориазу [19, 23]. Еще H. Barber [6] и J. Ingram [9] отмечали, что псориатическая кожа имеет бoльшую предрасположенность к пустулезным высыпаниям как к ограниченным, так и к распространенным. В дальнейшем многолетние наблюдения J. Brawerman и соавт. [7] подтвердили это предположение.
        Классическая форма генерализованного пустулезного псориаза, впервые описанная Цумбушем, характеризовалась развитием пустулезных высыпаний на фоне обычного псориаза. На этом основании некоторые исследователи полностью отрицают самостоятельность пустулезного псориаза [19, 23].
        По мнению H. Schuppenez [20] и P. Moslein [15], образование пустулезных элементов при обычном псориазе является следствием резко выраженных экссудативных процессов, а не идиопатическим вариантом заболевания. Такие случаи авторы расценивали как осложненный пустулизацией обычный псориаз. В то же время В.Н. Мордовцев и соавт. [3] именно этот вариант псориаза рассматривают как собственно пустулезный. Эта клиническая форма заболевания наблюдается в среднем возрасте на фоне существующего в течение ряда лет обычного псориаза.
        Другой точки зрения придерживаются Ю.А. Ашмарин и соавт. [1], которые считают пустулезный псориаз вполне самостоятельным заболеванием. Такой вывод авторы делают на основании наблюдения 12 больных, у которых пустулезные высыпания на протяжении многих лет ни разу не сочетались с типичными псориатическими.
        Генерализованный пустулезный псориаз, развившийся спонтанно, без предшествующего обычного псориаза, впервые описан H. Baker и T. Ryan [5]. В.Н. Мордовцев и соавт. [3] такие проявления рассматривают как псориазиформный генерализованный пустулез.
        А.А. Каламкарян и соавт. [2] допускают возможность спонтанного пустулезного псориаза лишь в отдельных случаях. У 4 из 10 наблюдавшихся ими больных пустулезные элементы все же сочетались с обычными псориатическими. В то же время, по мнению G. Andrews [4], высыпания, часто принимаемые за псориатические, у больных пустулезным псориазом не всегда являлись таковыми.
        Пустулезный псориаз встречается в любом возрасте, но чаще после 40 лет. Причинами пустулизации могут быть различные неблагоприятные факторы, в частности перенесенные инфекции, нерациональная терапия псориаза и других заболеваний, прием различных медикаментов. Известны случаи возникновения пустулезного псориаза после приема аспирина, новокаина [21], психотропных средств [22], антибиотиков [10], кортикостероидных гормонов [5, 18], анаболических препаратов [8], прогестерона [16]. Причинными факторами пустулезного псориаза могут быть также эндокринопатии, в частности нарушение функции паращитовидных желез [12] и сахарный диабет [11].
        В течение последних 5 лет мы наблюдали 11 детей (8 девочек и 3 мальчика), у которых обычный псориаз в разные сроки его существования осложнялся пустулизацией. У всех заболевание началось в первые 10 лет жизни, в том числе у 3 - в младенческом возрасте.
        Появившиеся у них псориатические высыпания длительное время были ограниченными и локализовались на голове, в области большого родничка, напоминая молочную корку. Учитывая, что у всех наблюдавшихся детей в раннем возрасте были различные проявления пищевой аллергии в виде преходящей эритематосквамозной сыпи на щеках, ягодицах, реже на других участках, высыпания на голове также рассматривались как аллергические. И только после распространения стойкого кожного процесса на лоб, виски, шею и появления через некоторое время сыпи на удаленных участках кожного покрова стало возможным говорить о псориазе. Наши многолетние наблюдения большого числа детей, страдающих псориазом, себорейной экземой, позволяют расширить понятие "молочная корка" с включением в него не только себорейных и экзематозных изменений кожи, но в части случаев у детей первого года жизни и псориатических.
        Остальные 8 из 11 детей заболели псориазом в препубертатном возрасте, при этом половина из них в летнее время. Процесс с самого начала отличался экссудативным характером и быстрым распространением высыпаний, сопровождавшихся зудом.
        Из анамнеза установлено, что у 9 из 11 детей, больных псориазом, пустулы появились после применения преднизолона внутрь с целью ускорения лечебного эффекта при торпидности течения кожного процесса. Выраженный терапевтический эффект кортикостероидного лечения был нестойким и после отмены преднизолона вскоре наступала экзацербация с быстрым распространением псориатических высыпаний. В дальнейшем заболевание при обострении имело склонность к развитию эритродермии в сочетании с пустулизацией. Появление пустул обычно было связано с различными факторами, чаще это были лекарственные препараты, такие как гипосульфит натрия, делагил, диазолин, фукорцин, мази салициловая и белосалик. В части случаев пустулизацию вызывали интеркуррентные инфекции или длительное пребывание на солнце.
        Причины развития первых пустулезных реакций и последующих обострений обычно не совпадали. Так, у ребенка 6 лет первые два обострения наступили после отмены преднизолона, а третье - после чрезмерной инсоляции.
        В течении пустулезного псориаза у наблюдавшихся нами детей прослеживалась определенная закономерность и последовательность клинической манифестации. Появлению высыпаний всегда предшествовало ухудшение общего состояния ребенка. Обычно за несколько часов повышалась температура тела до 39- 40њC. Дети младшего возраста становились возбудимыми и плаксивыми, старшие, наоборот,-вялыми и апатичными. Быстро, обычно одновременно с подъемом температуры тела, развивалась эритродермия. Последняя, возникнув в верхней части туловища, нарастала и перемещалась вниз, но гиперемия лица при этом наступала в последнюю очередь. Пик клинических проявлений нередко сопровождался галлюцинациями и бредом. Пустулезные элементы вначале появлялись на поверхности псориатических бляшек и очень быстро распространялись по всему кожному покрову. На волосистой коже головы они были единичными, а лицо вообще оставалось свободным от них. Внешне пораженная кожа напоминала закипающую жидкость, была горячей наощупь и очень чувствительной при любом прикосновении .
        К концу 1-х суток присоединялись болезненность, отечность и ограничение подвижности некоторых суставов, преимущественно голеностопных и лучезапястных, реже коленных и локтевых. На 2-3-и сутки напряжение кожи несколько уменьшалось, пустулы сливались между собой. Тонкая покрышка над ними легко разрывалась, обнажая обширные эрозивные участки ярко-розового цвета, покрытые капельками мутноватой жидкости, быстро подсыхающей и образующей блестящую глянцевую поверхность, легко травмирующуюся и очень болезненную. Ребенок принимал вынужденное положение в постели с согнутыми коленными и локтевыми суставами, отказывался не только ходить, но и двигаться. Отслоение кожи на руках и ногах происходило по типу "носков и перчаток". На ладонях и подошвах отторжение развивалось медленнее, при этом крупные обрывки кожи свободно свисали по краю поражений. У одного ребенка на фоне распространенного пустулезного псориаза мы наблюдали образование пустул под ногтями. В отличие от пустул другой локализации эти были крупнее (до 4 мм в диаметре) и в последующем приводили к отслойке и стойкой деформации ногтевых пластин, особенно на I пальцах кистей.
        Разрешение пустул на фоне сохраняющейся эритродермии и артралгии сопровождалось некоторым улучшением самочувствия и снижением температуры тела до 37,5-37,8њC. Циклы пустулизации обычно повторялись каждые 3-10 дней и сопровождались нарастанием и повторением общей симптоматики.
        Анализ результатов клинико-лабораторного обследования в процессе наблюдения показал, что в период обострения заболевания изменения состава крови были однотипными и характеризовались лейкоцитозом и увеличением СОЭ (соответственно 9,5-17,5x109/л и 12-32 мм), палочкоядерным сдвигом и лимфоцитозом у части из них (соответственно 7-18% у 7 детей и 38-63% у 6 детей). Белковый состав крови отличался некоторым увеличением содержания общего белка (85-87 г/л у 7 детей), снижением альбумино-глобулинового коэффициента, повышением уровня глобулинов: 2- (9-10,2% у 6 детей), - (12-13,2% у 5 детей) и (19-21% у 9 детей). В содержимом пустул у 4 больных выявлена стафилококковая флора с большим количеством лейкоцитов (70-90%).
        Патоморфологическое исследование гистологических препаратов у 4 больных (2 мальчика и 2 девочки) показало, что наряду с типичными морфологическими признаками псориаза в виде акантоза, гиперпаракератоза, очаговой редукции клеток зернистого слоя во всех наблюдениях отмечалось наличие пустул. Степень выраженности и локализация последних варьировала - от внутрироговых микропустул (см. рис.4) до значительных по объему внутриэпидермальных макропустул, содержащих значительное количество лейкоцитов и эозинофилов .
        В этих случаях наличие пустул, как правило, сопровождалось эрозией поверхностного эпителия. Во всех наблюдениях отмечался отек сосочковой и верхних отделов ретикулярной дермы. При наличии эозинофильного компонента в содержимом пустул выраженность отека больше.
        Лечение детей, больных пустулезным псориазом, представляет немалые трудности. Как показал наш опыт, терапия, включающая антибиотики широкого спектра действия, дезинтоксикационные средства, глюкокортикоиды, антигистаминные и седативные препараты, витамины, мало влияла на выраженность пустулизации и разрешение эритродермии. Очищение кожи от высыпаний затягивалось на срок до 2-3 мес. При пустулезном псориазе у детей наиболее эффективной была комплексная терапия, включающая преднизолон, гемодез и тигазон.
        Использование преднизолона при отдельных тяжелых формах псориаза, в частности при артропатическом и пустулезном, обусловлено его выраженным противовоспалительным, десенсибилизирующим и антиаллергическим эффектами. Препарат вводили внутримышечно по 30-90 мг/сут в течение 5-7 дней. В последующем суточную дозу преднизолона постепенно снижали и к 10-12-му дню обычно его отменяли. В дальнейшем глюкокортикоиды применяли только в виде нефторированных мазей и кремов на ограниченные участки пораженной кожи.
        Важное место в лечении пустулезного псориаза занимала дезинтоксикационная терапия. Одним из ее эффективных средств является низкомолекулярный водно-солевой раствор - гемодез. Механизм действия его обусловлен способностью связывать токсины, циркулирующие в крови, с последующим быстрым выведением их преимущественно через почки. Кроме того, за счет усиления почечного кровотока и повышения клубочковой фильтрации значительно увеличивается суточный диурез. Этим достигается, особенно в период обострения, дегидратационный эффект. Гемодез вводили внутривенно капельно со скоростью 40-60 капель в минуту из расчета 5 мл на 1 кг массы ребенка (однократно 150-400 мл). В первую неделю обострения вливания проводили через день, в дальнейшем 2 раза в неделю. Общее число вливаний определялось характером течения и возрастом ребенка и обычно было в пределах 5-12. Максимальный дегидратационный эффект гемодеза сохранялся около 4 ч после каждого вливания.
        Тигазон для лечения детей, больных пустулезным псориазом, мы применяем в течение последних 4 лет. Действие этого синтетического ароматического аналога ретиноевой кислоты связано с нормализацией процессов обновления, дифференцировки и ороговения клеток эпидермиса.
        Доза тигазона определялась индивидуальной его переносимостью. Оптимальные терапевтические результаты получены при дозе 0,5-0,75 мг на 1 кг массы тела в сутки. Тигазон (капсулы) дети принимали 1-2 раза в день в течение 3-4 нед под еженедельным контролем клинических и биохимических показателей крови. Продолжительность курса лечения тигазоном была в пределах 6-10 нед, поддерживающая доза составляла 0,1-0,3 мг на 1 кг массы ребенка. Применение у детей тигазона в дозах, превышающих терапевтические, сопряжено с риском развития ряда осложнений. Так, у мальчика 11 лет на 5-й день приема тигазона в дозе 1 мг/кг появились жалобы на резкое снижение остроты зрения, обусловленное развившимся кератитом. После отмены препарата зрение полностью восстановилось через 2 нед. У девочки 13 лет мы наблюдали транзиторное увеличение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы в крови. Побочный эффект тигазона в виде хейлита отмечался у 3 детей.
        Разрешение высыпаний пустулезного псориаза у наблюдавшихся больных шло двойным путем. У 2 детей на фоне лечения быстро прекратилась пустулизация и последующие 1-1,5 мес постепенно ослабевала выраженность эритродермии в направлении сверху вниз до полного очищения кожи от высыпаний (рис.6). Второй вариант был более характерным. Он наблюдался у 9 детей и выражался в быстром разрешении пустул и стихании эритродермии с последующим появлением в очагах поражения псориатических папул и бляшек, дальнейшее развитие которых было обычным, но разрешение не всегда полным.
        Таким образом, анализ клинической картины и течения пустулезного псориаза у детей позволяет рассматривать его как разновидность обычного псориаза. Это подтверждается типичными клиническими проявлениями обычного псориаза или псориатической эритродермии, предшествующими пустулизации и, как правило, сохраняющимися на коже после разрешения пустул. В пользу нашего предположения свидетельствуют также данные гистологических исследований пораженной кожи.
        Пустулизация у детей, больных псориазом, обычно возникает на фоне высокой сенсибилизации организма, изменяющей течение болезни.
        Причиной возникновения пустулезного псориаза и последующих его обострений могут служить различные факторы: в первую очередь медикаменты, в том числе глюкокортикоидные гормоны, гипосенсибилизирующие и даже противопсориатические средства, а также различные продукты питания, интеркуррентные инфекции, неумеренная инсоляция и прочее.
        В развитии и течении заболевания прослеживается определенная последовательность клинической картины, а также однотипность изменений в гемограмме: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево или лимфоцитоз, ускоренная СОЭ. Увеличение уровня белка в крови происходило за счет 2-, - и -фракций.
        Наибольший терапевтический эффект приносило лечение, включающее преднизолон (30-90 мг/сут) в сочетании с гемодезом (150-400 мл внутривенно через день) и тигазоном (не более 0,75 мг на 1 кг массы тела в сутки, оптимальная суточная доза - 0,5 мг/кг, поддерживающая - 0,1-0,3 мг/кг).

Возврат к оглавлению

Статьи по теммам - симптомы псориаза,диагностика псориаза,причины псориаза,лечение псориаза,народное лечение псориаза,методы лечения псориаза,методика Пегано,средства лечения псориаза

Медицинская рекламная сеть!

НАУЧНЫЕ СТАТЬИ: О системности псориаза (случай псориатической эритродермии, артрита и нефрита).