ЛЕЧЕНИЕ ПСОРИАЗА.
Введение (Dr. John O.A. Pagano)
Псориаз – хроническая кожная болезнь с неизвестной причиной. Хотя нет общепризнанного метода лечения псориаза, используются многочисленные методы с тем, чтобы уменьшить тяжесть проявлений и их воздействие на жизнь пациента. Местная терапия может быть полезна для симптоматического облегчения, особенно для легкого псориаза. Для умеренного и тяжелого псориаза применяются фототерапия и системные терапии. Однако они связаны с существенными неблагоприятными эффектами. Фототерапия может обусловить эритему, зуд, сморщивание, солнечный эластоз и увеличивает риск рака кожи. Системные терапии с применением ацитретина, метотрексата, циклоспорина, гидроксимочевины и тиогуанина связаны с существенной системной токсичностью и должны быть внимательно изучены.
Рассмотренный как аутоиммунное нарушение с системными особенностями, псориаз связан с болезнями кишечника. Концепция принимает кишечную проницаемость как первичный фактор в патогенезе псориаза. Согласно этой теории, различные факторы производят "истончение стенок тонкой кишки, особенно тощей кишки, и нижней части двенадцатиперстной кишки... Это истончение позволяет токсинам просачиваться из кишечника в систему кровообращения, и они, в конечном счете, находят путь к поверхностному кровообращению и лимфообращению, и устраняются через кожу, производя псориатические бляшки. Разнообразные естественные средства (диета, фиточаи, колонотерапия и наружные средства) используются, чтобы излечить кишечник, уменьшить системную токсичность и обеспечить симптоматическую помощь.
Аутоинтоксикация при псориазе
Термин "взаимосвязь" используется, чтобы описать совмещение болезней, которые имеют тенденцию наблюдаться у одного пациента одновременно. После рассмотрения источников, изучающих такую взаимосвязь заключили что: "болезни могут совмещаться по нескольким причинам: одно нарушение увеличивает уязвимость к другому; одно нарушение – иное выражение другого; оба нарушения происходят из-за некоторого третьего, лежащего в основе, или случайного совпадения..."
Аутоинтоксикация – это очень старая теория, основанная на убеждении, что кишечные токсины могут попадать в кровообращение и отравлять организм. Концепция, вероятно, родилась в Египте или Греции. Она признает широкий диапазон патологических веществ, включая пищу, желчь и флегму. До начала 20-го столетия аутоинтоксикация была широко признана и различные терапии (типа колонотерапии) обычно применялись при многочисленных системных нарушениях. Не поддержанная научными доказательствами, концепция аутоинтоксикации перестала пользоваться вниманием несколько десятилетий назад. Однако возрастающий объем информации, связывающей кишечные болезни, чрезмерную кишечную проницаемость и болезни обмена, восстановили эту теорию. Концепции, учитывающие синдром множественной химической чувствительности и эндотоксины, теперь также пользуются вниманием.
Концепция аутоинтоксикации при псориазе получила поддержку из многочисленных историй болезней, подтверждающих, что диализ является эффективным при лечении псориаза. Уже в 1965 г. диализ использовался российскими клиницистами для лечения псориаза. В 1976 г. ученые сообщили об уремическом пациенте с псориазом, который получил очищение кожи при применении гемодиализа. Многочисленные последующие сообщения документировали эффективность диализа для уменьшения псориатических высыпаний. Однако контрольное испытание с 7 пациентами не смогло подтвердить эффективность диализа при псориазе, особенно для пациентов с псориатической эритродермией – формой, особенно нечувствительной к диализу. Известное двойное слепое перекрестное исследование 5 пациентов закончилось для двух пациентов полным очищением, два пациента имели более чем 75 %-е очищение, один пациент не показал никаких результатов. Ни один из этих пяти пациентов не реагировал на ложную процедуру диализа.
Диализ не занял видное положение среди различных терапевтических методов, доступных клиницистам. Клинический результат не всегда 100 %-й и в большинстве случаев имеет короткую длительность. По этим причинам, а также потому, что диализ – это непростая процедура, он не является практичным способом лечения псориаза.
Очевидная терапевтическая эффективность диализа поддерживает модель аутоинтоксикации при псориазе. "Механизм, которым диализ воздействует на псориаз, неизвестен. Удаление некоторых веществ от кровотока – наиболее вероятное объяснение. Эти вещества, возможно, переносятся свободно в плазме или на лейкоцитах, и удаляются при перитонеальном диализе во время лечения. Повышенная эффективность перитонеального диализа по сравнению с гемодиализом может быть связана с тем фактом, что перитонеальный диализ может удалять растворы более высокого молекулярного веса и в бoльших количествах, чем гемодиализ. Хотя публикации по взаимосвязи псориаза и диализа сложны и противоречивы, в целом они поддерживает идею кишечной этиологии при псориазе, при которой происходит аутоинтоксикация из-за поглощения в кровоток токсинов из пищеварительного тракта. Для псориатиков, чьи почки слабы или перегружены, избыток токсинов попадает в поверхностное кровообращение и, в конечном счете, вызывает иммунный ответ в коже.
Причастность лимфатической и иммунной систем при псориазе
Недавно псориаз был связан с многочисленными другими системными нарушениями, определяемыми дисфункцией иммунной системы. Одним из важных событий в привлечении внимания к аутоиммунным аспектам псориаза было случайное клиническое наблюдение, что псориаз улучшается у пациентов, лечащихся циклоспорином, который обычно предотвращает отторжение пересаженных органов. С тех пор иммунотерапевтические лекарства широко используются, чтобы подавлять иммунные реакции при псориазе.
Аутоиммунные болезни вызваны перевозбуждением собственной иммунной обороноспособности организма, при которой атакам подвергаются здоровые клетки. При псориазе система T-клеточного иммунитета активизируется и остается включенной, что заставляет кожу постоянно восстанавливать себя. Определенный спусковой механизм для активации Т-клеток неизвестен, но возможно это антиген, бактериальная или вирусная инфекция, или фактор окружающей среды. Даже ДНК бактерий, ранее считавшаяся иммунологически инертной, может стать спусковым механизмом иммунного ответа.
Человеческий организм находится в непрерывных взаимоотношениях с внешней окружающей средой. Различные аллергены вызывают аутоиммунные ответы. Аутоиммунные нарушения могут иметь внутренние постоянно возобновляемые причины, такие, как пища и лекарства. Важно иметь в виду, что пища – первичный представитель внешней окружающей среды, которая взаимодействует с иммунной системой в пределах организма. В дополнение к несомненно ядовитым веществам, которые могут попасть в пищу, нерасщепленные пептиды и белки также проникают в кровоток. Таким образом, диета может играть существенную роль при аутоиммунных болезнях.
Кишечник имеет защиту от вредных веществ, попадающих в него с пищей. Процесс поглощения происходит через микроворсинки кишечных стенок. Нормальная проницаемость кишечника способствует ассимиляции питательных веществ при одновременном обеспечении защиты от проникновения патогенов в большой круг кровообращения.
Обогащенная от пищи (через кишечник) кровь обрабатывается в печени, где большинство иммунных комплексов удаляется. Другой вариант кишечного поглощения – через лимфоток. Брюшные лимфатические сосуды идут в грудной проток, который дренирует лимфу в подключичную вену. В обеих циркулирующих жидкостях (кровь и лимфа) антигены, в конечном счете, направляются к печени, где они могут быть удалены или сделаны безопасными для тканей организма. Если печень не задерживает антигены, то они будут циркулировать через легкие, сердце, почки и остальные части организма, где могут нарушить функционирование различных систем. В здоровом организме нормальная проницаемость кишечника, адекватное функционирование печени и почек способно поддерживать минимальный уровень токсичности в организме, легко контролируемый иммунной системой.
Кишечная проницаемость может стать чрезмерной (так называемый "синдром негерметичной кишки") из-за большого числа факторов, включая потребление алкоголя, бактериальную или вирусную инфекцию, уменьшенный кровоток (в результате нарушений, хирургических или атеросклеротических), использование некоторых лекарств (например, нестероидных противовоспалительных препаратов – NSAID) и т. д. Если количество циркулирующих токсинов становится чрезмерным, а печень и почки неспособны очистить от них организм, то аутоинтоксикация неизбежна. Иммунная система реагирует на антигены и происходит характерное аутоиммунное воспаление. Псориаз и псориатический артрит – два возможных результата этого процесса.
Иммунная и лимфатическая системы – ключевые факторы в этом процессе. В дополнение к лимфатическим сосудам в кишечных ворсинках, слизистая оболочка кишечника имеет иммунную систему в виде лимфатических узлов (бляшек Пейера) и уединенных лимфоидных узелков. Тем самым слизистые эпителиальные поверхности кишечника являются важными посредниками во взаимодействии между внешней и внутренней средами.
Концепция аутоиммунного воспалительного ответа, происходящего из-за кишечника с нарушенной проницаемостью и последующей аутоинтоксикацией, не ограничена псориазом и другими воспалительными болезнями кожи, но может также повлечь другие системные состояния.
Нарушение барьерной функции кишечника остается самым важным в гипотезе, что токсины, проникающие из кишечного просвета, активируют иммунные воспалительные механизмы защиты, ведя к аутоинтоксикации и разрушению ткани. Однако, роль кишечника больше, чем просто решето, которое позволяет бактериям и эндотоксинам попадать в воротный или большой круг кровообращения. Транслокация бактерий и эндотоксинов может вести к местной активации иммунной воспалительной системы и местного производства цитокинов и других иммунных воспалительных посредников...
При рассмотрении псориаза как системного нарушения, влекущего увеличенную аутоиммунную реакцию в коже (и в суставах при псориатическом артрите), кишечник и лимфатическая система играют важную роль в этиологии и патофизиологии нарушения. Ясно, что диета и пища также важны для устранения причины и лечения псориаза.
Диета и псориаз
Учитывая большой объем публикаций, связывающих патологию кишечника и болезни кожи, не удивительно, что описание диетических факторов хорошо представлено в литературе по псориазу. Много лет назад уже были описаны многочисленные диетические методы для лечения псориаза. Хотя медицинская литература поддерживает идею, что диета может иметь существенные положительные эффекты на псориатические признаки, свидетельства сложны и открыты для различных интерпретаций.
Подводя итог, отметим, что диета играет роль в этиологии и лечении псориаза. Вообще диета из свежих фруктов и овощей и с низким содержанием белков кажется полезной. С другой стороны, диета – высоко индивидуальный вопрос. Аллергия и чувствительность на продукты (например, при целиакии) играют роль для некоторых индивидуумов, в то время как другие могут быть относительно незатронуты теми же самыми продуктами. Степень проницаемости кишечника и способность системы бороться с аутоинтоксикацией являются важными факторами. Использование диетических добавок (например, рыбьего жира) может быть полезно для определенных индивидуумов. Исследования имели цель найти "главный" диетический фактор (как-то белок, таурин, жирные кислоты), который является проблематичным для псориатиков. Однако мультифакторная модель, которая признает человеческое разнообразие и системные взаимодействия, вероятно более полезна в клинической практике. Оценка индивидуальных диетических вариантов и реакций необходима как при исследовании, так и при клинических назначениях.
Обсуждение
Псориаз – сложное нарушение, включающее разнообразные факторы. Поэтому мультифакторный подход необходим, чтобы объединить различные аспекты псориаза в правдоподобную модель, которая соответствует и теоретическим, и клиническим параметрам болезни. Источники, цитируемые выше, указывают на кишечник, как на один из возможных интегральных факторов в этиологии, патогенезе и лечении псориаза. Центральные темы кишечной модели псориаза перечислены ниже:- Патология кишечника. Из-за повреждений, болезни и/или плохих диетических привычек происходят разнообразные отклонения в верхней части тонкой кишки (двенадцатиперстная кишка и/или тощая кишка) и нарушается работа барьерной функции кишечника. Различные микроорганизмы могут быть вовлечены в патологию кишечника при псориазе. С клинической точки зрения, определение таких микроорганизмов – необходимый начальный шаг при оценке состояния.
- Кишечная проницаемость и аутоинтоксикация. Изнашивание кишечной стенки приводит к эффекту "сглаживания" кишечных ворсинок и истончению кишечной стенки, особенно в верхней части тонкой кишки. Микроорганизмы и/или другие токсины, которые обычно устраняются из организма или ограничиваются кишечником, попадают в кровообращение (аутоинтоксикация). Повышенная проницаемость кишечника изучается с использованием поглотительных тестов EDTA с 51Cr-меткой, необходимых для определения ее значимости.
- Причастность лимфатической и иммунной систем. Лимфатическая система – это вероятный канал, по которому патогены поглощаются и транспортируются для устранения через кожу. Иммунный ответ на такие патогены производит различные формы псориатического повреждения в зависимости от типа патогенов и уникального ответа индивидуума.
- Взаимосвязь с другими болезнями. Поскольку системная токсичность, связанная с кишечной проницаемостью, обеспечивает доступ токсинов к различным органам, то могут проявляться разнообразные дополнительные нарушения, наиболее характерные из которых, – это болезни суставов. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить степень взаимосвязи и причинные взаимоотношения между псориазом и другими системными болезнями.
- Естественная терапия. "Лечение устранением причины" с помощью естественных методов типа диеты и пищевых добавок может помочь внутренней очистке и заживлению кишечника. Рекомендуется низкобелковая диета, состоящая, прежде всего, из свежих фруктов и овощей, как полезную для некоторых индивидуумов, страдающих от псориаза. В дополнение к такой диете, работа Пегано подтверждает эффективность фиточаев, помогающих заживлению кишечника. Сафлоровый чай и кора скользкого вяза – основа подхода Пегано. Исключение из питания продуктов, которые вносят вклад в системную токсичность, может быть осуществлено благодаря внимательному контролю над их влиянием. Например, Пегано наблюдал, что пасленовые (помидоры, баклажан, перцы и т. д.) имеют тенденцию усиливать псориаз.
Псориаз имеет генетический аспект, который может быть определен как предрасположение или уязвимость. Концепция взаимосвязи диатеза и стресса, в которой генетическая уязвимость вступает в действие через эндогенный стрессор окружающей среды – превосходная модель влияния наследственных факторов при псориазе. В дополнение к предрасположению к болезням кожи, индивидуум может также обладать наследственными предрасположениями к другим состояниям, которые, как известно, взаимосвязаны с псориазом. Другими словами, аутоинтоксикация проявляется в наиболее слабых системах организма. Генетически обусловленный диатез может составлять предрасположение к увеличенной проницаемости кишечника или тенденции устранять циркулирующие токсины через кожу. Причины стресса могут быть физические, социальные или психологические.
Диета назначается, чтобы избежать продуктов, которые раздражают кишечник и/или увеличивают аутоинтоксикацию. Каждый индивидуум уникален, и диета должна назначаться индивидуально, чтобы улучшить усвоение питательных веществ и устранение токсинов. Диета состоит, главным образом, из фруктов и овощей при отказе от жареного и очищенных углеводов ("тяжелая пища"). Некоторые комбинации продуктов особо неблагоприятны. Пасленовые (помидоры, перцы и др.) следует исключить. Для некоторых индивидуумов колонотерапия полезна для очистки нижней части кишечника и уменьшения аутоинтоксикации.
Эффективность этой кишечной модели подтверждается, в значительной степени, многочисленными историями болезней, зарегистрированными Пегано. В течение 25 лет он провел значительное количество клинических исследований, документированных впечатляющими фотографиями "до" и "после". Последующая жизнь этих пациентов подтверждает тот факт, что режим Пегано эффективен для лечения псориаза.
Подведение итогов
Этиология псориаза включает различные факторы, определенные и неопределенные. Основанная на литературе, модель, связывающая псориаз с патологией кишечника, представляет собой концепцию, необходимую для понимания системных особенностей псориаза. Кишечная этиология при псориазе не объясняет все различные проявления болезни, но дает возможность интеграции различных исследований и клинической информации.
Модель дополнительной медицины, в которой традиционные методы лечения (часто обеспечивающие временную симптоматическую помощь) объединены с естественной терапией (направленной на более фундаментальные причины), предложена как вероятный следующий шаг в лечении псориаза. Дополнительное исследование необходимо для дальнейшей документированной клинической эффективности такой модели, оценки роли проницаемости кишечника при псориазе, и определения, какие именно элементы лечения вносят вклад в улучшение состояния кожи.
Типы псориаза
обычный (пятнистый);
каплевидный;
интертригинозный;
псориатическая эритродермия;
пустулезный;
эксфолиативный;
псориатический артрит.
Обычный псориаз часто называют пятнистым. Высыпания идут пятнами, часто выпуклы, старые пятна темнее и имеют более четкую границу. Отдельные пятна могут сливаться вместе, даже во время лечения, и превращаться в одно общее высыпание.
Каплевидный псориаз появляется в виде небольшого числа пятнышек на меньшей или большей части тела. Именно этот тип псориаза часто начинается у молодых людей в возрасте от 8 до 16 лет. Фокальная стрептококковая инфекция часто предшествует первым признакам болезни. Иногда он проходит самостоятельно, но может преобразоваться в более тяжелое состояние, например в пятнистый псориаз.
Интертригинозный псориаз развивается в естественных складках кожи – подмышками, у женщин под грудью, в паху и между ягодицами. Область, покрытая псориазом, сильно воспаляется, но не шелушится благодаря естественной смазке. На эти части тела редко попадает солнце, а мази могут вызывать раздражение. Представьте себе радость пациента, когда после перехода на режим высыпания исчезают.
Псориатическая эритродермия широко распространяется, охватывая большую часть тела. У некоторых пациентов фактически был покрыт псориазом каждый квадратный сантиметр кожи. Тело становится красным повсюду (эритро = красное) и почти подобно вареному омару. Шелушение может быть обширно, зуд невыносим; и если есть еще и артрит, то пациент страдает вдвойне.
Пустулезный псориаз, при котором на высыпаниях выступает гной, ибо на поверхность инфильтрируются лейкоциты. Если он переходит в эритродермию, то сопровождается лихорадкой и общим ослаблением организма. Такая форма называется генерализованным пустулезным псориазом или болезнью Цумбуша, который впервые ее описал. Обычно же имеет место ограниченная форма, с высыпаниями на ладонях и подошвах).
Эксфолиативный – наиболее разрушительная форма псориаза. Вся кожа поражена, глубоко воспалена и шелушится. В эту форму может перейти при распространении или усилении каплевидный псориаз или какой-либо другой. Эксфолиативный псориаз обычно приводит к смерти через 2–3 года.
Псориатический артрит – форма псориаза, сопровождающаяся эрозией суставов, иногда серьезной, обычно вовлекающая много суставов, особенно на пальцах, при этом происходит деминерализация костей, которая заметна на рентгеновских снимках. Это напоминает ревматоидный артрит, но анализы крови не показывают наличия ревматоидного фактора. Поэтому псориатический артрит классифицируется как самостоятельная болезнь. Согласно доктору Рональду Марксу: "Статистика показывает, что один человек из двадцати с псориазом имеет некоторую форму артрита и что приблизительно один человек из двадцати с артритом имеет некоторую форму псориаза!". Нет корреляции между возрастом и этой формой псориаза. Он наблюдается у подростков, наиболее распространен у 20–30-летних, но его имеют также люди средних лет.
Большинство больных псориазом знает, что псориаз не заразен. Но это мало успокаивает во время социальных или профессиональных встреч с другими людьми, если у вас высыпания на видном месте. Обычных людей часто отталкивает внешний вид больных псориазом, они предполагают инфекцию и избегают контакта, особенно, если вы незнакомы. Это часто приводит больных псориазом к самоуничижению и замкнутости. Все их усилия направляются на то, чтобы по крайней мере "хорошо выглядеть", и достижение этой цели для многих пациентов оказывается достаточным.
У пациента может быть один тип псориаза, возможно, в конечном счете переходящий в другой, или он может иметь одновременно различные типы, которые накладываются друг на друга. Независимо от того, какого типа у вас псориаз, это одна и та же болезнь, и лечение в основном то же самое, с незначительными вариациями. Следует отметить, что иногда тяжелые случаи псориатической эритродермии излечивались быстрее, чем другие, при которых было только одно или два небольших пятна. Независимо от степени тяжести или типа псориаза, успех достигался в том случае, если пациент не устанавливал себе определенный срок на излечение, а просто следовал предписанному режиму.
Лечение
Основываясь на методе доктора Джона Пегано было создано множество клиник, предлагающих лечение псориаза. Все из них имеют большой процент излечения, что свидетельствует о действии данной методики.Тем не менее существуют правила, неисполнение которых, ведет к неэффективности лечения.
Внимание!
Где бы вы не лечились, какими бы методиками не пользовались – никогда и нигде вам не помогут, если вы не исключите из своего рациона на всю жизнь следующие продукты:
- кофе, какао и продукты их содержащие;
- шоколад (шоколадные конфеты, торта, пирожные.)
- цитрусовые (апельсины, мандарины, и т.д.)
Ниже перечисленные продукты следует исключить из рациона на время лечения:
- кондитерские изделия, так как в них содержится лимонная кислота, разрыхлитель теста, ваниль и прочие химические добавки для вкуса, цвета и запаха.
- Консервы и маринады, содержащие уксус, лимонную кислоту и разного рода добавки.
- Йогурты и молочные продукты с повышенным содержанием витамина. С и вкусовыми добавками (все остальные молочные продукты в чистом виде разрешаются)
- Мёд.
- Все сладкие газированные воды (Кола, Спрайт, Буратино и т.д.), покупные соки, несмотря на заверения на упаковке, что они натуральные и без консервантов. Разрешается употребление минеральных вод газированных и не газированных.
- Сократить потребление яиц до 4-х в неделю с учетом блюд с повышенным содержанием яйца.
- Жирное мясо и животные жиры (не сливочное масло), сало, колбасу с жировыми вкраплениями, жирные котлеты и жирный плов, магазинные пельмени.
- Любые спиртные напитки и пиво, как алкогольное, так и безалкогольное.
- Овощи и фрукты красного цвета и темнее, а так же продукты, произведенные из них: кетчуп, томат-пасту, соки, морсы, варенье, джемы и т.д. Разрешается употребление овощей и фруктов только Белого, Желтого и Зеленого цвета. Морковь допускается в незначительном количестве в супе.
- Мед препараты (можно пользоваться только препаратами, изготовленными на основе растительного сырья, такими как НО-ШПА, цитромон и т.д.
- Острое, соленое, жаренное можно употреблять в разумных пределах.
Гомеопатические и медикаментозные методы лечения псориаза
В прошлые годы весьма популярной была “нервная теория”, защитниками которой выступали основоположники отечественной дерматологии. В подтверждение этой теории приводилось довольно много фактов, свидетельствующих о том, что псориаз впервые возникал у лиц вскоре после психической травмы. Кроме того, результаты многочисленных специальных функциональных неврологических исследований показали, что у больных псориазом имеются существенные функциональные нарушения центральной и периферической нервной системы. Это дало основание Б.Я.Ябленику (1964) считать, что нейрогенный патогенез псориаза имеет достаточно оснований. Однако и до сегодняшнего дня “нервную теорию” патогенеза псориаза нельзя признать доказанной.Не нашли также убедительного подтверждения паразитарная и инфекционная (в том числе вирусная) теории этиологии и патогенеза псориаза.
Современный уровень знаний позволяет определить псориаз как системную болезнь, в патогенезе которой важную роль играют иммунологические нарушения, т.е. как иммунозависимый дерматоз [Никулин Н.К., 1989; Скрипкин Ю.К. и др., 1993; Шутина А.М., 1995].
В экстрактах псориатических чешуек обнаружены антигенные компоненты, отсутствующие в коже здоровых лиц, а в сыворотке крови выявлены аутоантитела к ним. Это дает основание рассматривать псориаз как болезнь, в патогенезе которой играет роль и аутоиммунный компонент [Комов О.П., 1974].
Г.Я.Шарапова (1989) обнаружила повышение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови больных псориазом и установили тесную взаимосвязь между уровнем ЦИК и особенностями клинического течения болезни. Авторы показали также, что основная патогенетическая роль ЦИК при псориазе принадлежит моновалентным антителам классов IgG и IgA, образующим малые ЦИК в ответ на слабые, низкомолекулярные антигены. Вероятно, одним из таких антигенов является b-микроглобулин, выявляемый в осадке ЦИК.
Отмечено также проникновение в эпидермис из дермы хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов и моноцитарно-макрофагальных клеток. Выявлено также увеличение числа клеток Лангерганса и экспрессия HLA-DR-комплекса на части кератиноцитов, что говорит об изменении их иммунологического фенотипа. По современным представлениям это отражает способность HLA-DR-кератиноцитов активировать эпидермальные Т-лимфоциты, а также выделять цитокины, некоторые из которых обладают свойством вызывать гиперпролиферацию эпителиальных клеток.
Эпидермальная гиперпролиферация – это ключевое патологическое явление при псориазе, поэтому обнаружение ее пусковых механизмов является основополагающим моментом в изучении патогенеза и разработке методов терапии заболевания.
Отмечают, что золотистый стафилококк и стрептококки секретируют большое семейство экзотоксинов, играющих роль суперантигенов, способных связываться с белками главного комплекса гистосовместимости тканей на антиген-представляющих клетках – кератиноцитах, Т-лимфоцитах и моноцитах. Эти суперантигены у больных псориазом могут опосредовать активацию HLA-DR на кератиноцитах, инфильтрирующих Т-лимфоцитах и моноцитах. Селективная экспансия популяций Т-клеток локально может приводить к выделению цитокинов, обусловливающих пролиферацию кератиноцитов. Авторы не исключают прямое воздействие суперантигенов на кератиноциты, которые экспрессируют цитокины с пролиферативной активностью.
Все приведенные данные позволяют считать, что в развитии псориаза значительную роль играют клеточные иммунные механизмы. Однако иммунные реакции разыгрываются в целостном организме, поэтому необходимо учитывать совокупность всех факторов. Не подлежит сомнению и роль наследственных факторов, эндокринных влияний, обменных нарушений и т.д.
Лечение
В связи со сложностью и недостаточной изученностью механизмов развития псориаза, до настоящего времени не существует единой эффективной схемы лечения этого заболевания. Из множества комплексных методов терапии остановимся на характеристике наиболее современных и эффективных.Среди лекарственных препаратов, применяемых для лечения больных псориазом, ведущее место занимают витамины, гормоны, иммуномодуляторы, цитостатики. Многие авторы, применяя различные сочетания лекарственных препаратов, достигали хороших терапевтических результатов, что дало основание говорить о целенаправленной полипрагмазии.
Учитывая роль фокальной инфекции, Т.Т.Глухенький еще в 1946 г. применил для лечения “свежих” форм каплевидного псориаза инъекции стафиловакцины. Курс лечения состоял из 10 внутримышечных инъекций с интервалом в 1–2 дня. Результаты лечения были весьма положительными, этот метод не потерял своего значения в комплексном лечении больных псориазом и сегодня.
Хороший терапевтический эффект дает также тонзилэктомия, когда очагом фокальной инфекции является хронический тонзиллит.
Учитывая данные о роли суперантигенов в патогенезе заболевания, при каплевидном псориазе с небольшой давностью заболевания в настоящее время широко применяется терапия антибиотиками пенициллинового ряда: ампициллином в сочетании с ингибитором b-лактамазы сульбактамом (уназин) или бензатин бензилпенициллином (экстенциллин, ретарпен). Применение уназина предпочтительнее, т.к. он воздействует на микроорганизмы, обладающие b-лактамазной активностью. Антибиотикотерапия обычно продолжается 3–5 недель и сочетается с применением стафиловакцины.
Для лечения псориаза широко применяются практически все водо- и жирорастворимые витамины. Из комплексных поливитаминных препаратов рекомендуется декамевит или ундевит в сочетании с жирорастворимыми витаминами: А в дозе 50–60 тыс ЕД/сут, Е – 200 мг/сут и D3 – 10–15 тыс ЕД/сут курсами по 1–1,5 мес с интервалами 1–2 месяца. В ряде случаев, вместо декамевита, применяем эссенциале (двухмесячные циклы приема) в сочетании с жирорастворимыми витаминами. В тяжелых случаях в начале курса лечения эссенциале вводится внутривенно (в/в) ежедневно по 5–10 мл в течение 10 дней, а затем внутрь по 2 капс. 3 раза в день 1,5–2 месяца.
Одновременно с витамином D3 больные принимают глюконат кальция в дозе 0,5 г три раза в сутки в течение 3–4 недель. При этом проводится обязательный контроль уровня кальция в крови.
Для лечения псориаза используется целый ряд биогенных и стимулирующих препаратов. В частности применяется бефунгин в течение 4 мес в обычных дозах и параллельно в течение 2 мес – экстракт элеутерококка, а затем настойка аралии также в течение 2 месяцев.
В стационарных условиях широко применяются гемодез по 200 мл в/в капельно через день (на курс лечения – 5 вливаний), тиосульфат натрия 30% по 10 мл в/в через день (на курс – 10 инъекций), витамин В12 по 500 мкг внутримышечно (в/м) через день, препараты брома, антигистаминные (кларитин и др.) и седативные средства, транквилизаторы.
В отдельных случаях, при тяжелых формах псориаза применяют фторзамещенные глюкокортикоидные препараты (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон) в умеренных суточных дозах кратковременными курсами. Гидрокортизон и преднизолон обладают при псориазе менее выраженным терапевтическим эффектом по сравнению с фторзамещенными препаратами. В последние годы применяется дипроспан (бетаметазона динатрия фосфат 2 мг + бетаметазона дипропионат 5 мг) в виде 3–5 в/м инъекций с интервалом 10–14 дней.
В редких случаях или тяжелых формах псориаза, не поддающихся лечению обычными методами, применяются цитостатические препараты, в частности метотрексат в дозе 2,5 мг два раза в день циклами по 5–7 дней с трехдневными интервалами между циклами. На курс лечения обычно назначают 3–5 циклов, затем больной длительное время принимает метотрексат в дозе 5–7,5 мг 1 раз в неделю. Отдаленные результаты лечения метотрексатом, по нашим наблюдениям, нельзя считать удовлетворительными, к тому же при его применении имеется угроза фиброзного перерождения печени. На начальных этапах такого перерождения функциональные пробы печени остаются совершенно нормальными, в связи с чем они не могут использоваться для ранней диагностики такого грозного осложнения.
В последние годы для лечения псориаза в комплексе с другими средствами применяются иммуномодулирующие препараты, что позволяет до некоторой степени добиться коррекции иммунных нарушений и значительно сократить сроки лечения. Тимоген обычно назначают ежедневно в/м по 1 мл 0,01% раствора в течение 10 дней.
Недавно в Украине появился новый препарат этой группы – тимостимулин, который позволяет получить более выраженный терапевтический эффект при псориазе по сравнению с тимогеном. Его вводят по 1 мг/кг массы тела в/м ежедневно в течение 7 дней, затем по 1 разу в неделю еще 2–3 инъекции.
Для лечения больных с распространенными и тяжелыми формами псориаза используется представитель группы иммуносупрессивных препаратов – циклоспорин А (сандиммун, 5 мг/кг/сут в течение 2–3 месяцев). Ближайшие результаты лечения, согласно нашим наблюдениям, весьма положительные, но рецидивы болезни отмечены у всех больных в течение 1–7 месяцев. Это требует разработки методов поддерживающей терапии сандиммуном.
В комплексной терапии псориаза достаточно широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации крови – гемосорбция и плазмаферез. Обычно проводят один сеанс гемосорбции, а затем 4–5 сеансов плазмафереза с интервалом в 5–7 дней. Результаты длительных наблюдений за больными показали целесообразность применения указанных методов.
Энтеросорбция с использованием силларда (высокодисперсный кремнезем) также является эффективным методом лечения псориаза. Сорбционная способность силларда превышает таковую угольных сорбентов во много десятков раз, к тому же его микрочастицы не оказывают негативного действия на слизистую оболочку кишечника. Лечение начинают с 10–14-дневного курса терапии силлардом в дозе 1 г три раза в день за 1 час до еды или через 1,5 часа после еды. Такой метод позволяет добиться улучшения состояния больного уже в первые дни лечения и не сопровождается никакими побочными явлениями и осложнениями. В дальнейшем больные продолжают лечение перечисленными выше методами. Курсы приема силларда иногда необходимо повторять с интервалом в 20–30 дней. Эффективность энтеросорбции не уступает (а иногда превосходит) эффективность гемосорбции, а ее безопасность, безусловно, выше.
В терапии псориаза широко применяются самые разнообразные методы физиотерапии. Одним из них является фотохимиотерапия, которая проводится с применением пувалена (8-метоксипсорален), других фурокумаринов или тигазона (действующее вещество – этритинат – синтетический ароматический аналог ретиноевой кислоты). Ультрафиолетовое облучение (УФО) с длиной волны 320–380 нм осуществляется с помощью специальной установки ПУВА. Пувален назначают в дозе 15 мг, тигазон – 20–50 мг в день облучения. При наличии противопоказаний к приему пувалена, других фурокумаринов и тигазона больным проводят селективную ПУВА-терапию, т.е. только облучение длинными УФ-лучами. Возможно, одним из механизмов положительного терапевтического действия УФО при псориазе является “уход” из дермы и эпидермиса антигенпредставляющих клеток Лангерганса, которые взаимодействуют с Т-лимфоцитами-хелперами. После УФО в коже могут оставаться дендритные клетки нового типа, более устойчивые к УФО (клетки Грэнстейна). Они взаимодействуют с Т-лимфоцитами-супрессорами. Возможно, наступающее после УФО улучшение связано с преобладанием супрессорного действия над хелперным, имевшим преобладание до фототерапии. Кроме того, УФО оказывает непосредственное угнетающее влияние на синтез ядерной ДНК кератиноцитов, что снижает их митотическую активность.
При псориазе следует широко рекомендовать курортотерапию на местных курортах с сероводородными и радоновыми источниками (Немиров, Любень Великий, Синяк, Хмельник и др.), а также на курорте Смердаки в Словакии.
Существенную лечебную роль играет и климатотерапия. Прекрасные условия созданы природой на берегах Мертвого моря в Израиле: сухой, жаркий климат, интенсивная инсоляция и уникальный состав вод самого моря.
При квалифицированном регулярном этапном лечении с последующим пребыванием на указанных курортах удается добиться стойкой ремиссии псориаза в течение многих месяцев и даже нескольких лет.
Значительная роль в комплексной терапии больных псориазом принадлежит наружному медикаментозному лечению, которое осуществляется, в основном, с помощью различных мазей, кремов, гелей, лосьонов.
Широкое применение нашли препараты, содержащие глюкокортикоидные гормоны: синалар (флуцинар, синафлан), локакортен (лоринден), ультралан, фторокорт. Более эффективны целестодерм, дипросалик, тридерм. Наиболее перспективными и наиболее эффективными в настоящее время являются элоком (хлорзамещенный препарат) и дермовейт (фторзамещенный препарат).
В последнее десятилетие находят широкое применение мази, содержащие дериваты витамина D3 (кальцитриол) – дайвонекс, псоркутан и др., которые при наружном применении не оказывают системного действия, присущего витамину D2 и D3.
В стационарной стадии заболевания при значительно выраженной инфильтрации кожи в очагах поражения необходимо использовать препараты дегтя и более эффективный препарат – жидкость “Лесовая №1 и №2”, производство которой налажено в Киеве. Эта жидкость представляет собой дегтеобразную массу со специфическим запахом, получаемую путем сухой перегонки определенной древесной породы. Можно использовать и другие мази – солидоловую, нафталановую, а также линимент дибунола и др., но по терапевтической эффективности они уступают жидкости “Лесовая №1 и №2”. Положительный терапевтический эффект дают мази и другие лекарственные формы для наружного применения, содержащие цигнолин или дитранол.
Хороший местный эффект может быть достигнут при применении комбинированной мази, включающей салициловую кислоту, серу, цитостатики (циклофосфан), стрептоцид, клотримазол и димексид. В качестве основы в такой мази используют вазелин, ланолин, растительное масло или патентованные глюкокортикоидные мази (синалар, лоринден и др.).
Заключение
Назначение лечения псориаза в каждом отдельном случае требует индивидуального подхода и соответственного подбора метода терапии, поэтому таким больным следует всегда обращаться в специализированные медицинские учреждения.Источник:
"Healing Psoriasis - the Natural Alternative" 1991., Dr. John O.A. Pagano, Chiropractic physician (Джон Пегано "Лечение псориаза – естественный путь" 1991 г.) ©Все права принадлежат издательству "КУДИЦ-ОБРАЗ", Москва, 121354, а/я 18, тел. 333-8211, 333-6567, www.kudits.ru/publish, ok@kudits.ru. При любой форме копирования полная ссылка на издательство с указанием адреса и телефонов обязательна.
Bienenstock J, Ernst PB, Underdown, BJ. The gastrointestinal tract as an immunologic organ - state of the art. Ann Allergy 1987;59:17-20.
Шарапова Г.Я., Короткий Н.Г., Молоденков М.Н. Псориаз.- Москва: Медицина, 1989.
Camisa C. Psoriasis.– M.D Cambridge, 1994.
