ЛЕЧЕНИЕ ПСОРИАЗА
БЕСЕДА С ПРОФЕССОРОМ С.М.ФЁДОРОВЫМ.
Клиническая картина
Чаще всего встречается так называемый вульгарный, или обыкновенный, псориаз. Он характеризуется высыпаниями плоских, слегка возвышающихся над поверхностью видимо здоровой кожи папул, с четкими границами, розово-красного цвета, округлых очертаний, склонных к слиянию в бляшки. Поверхность элементов сыпи покрыта мелкими, легко спадающими при соскабливании серебристо-белыми чешуйками. Размеры высыпаний варьируют от нескольких миллиметров до величины ладони и более. Высыпания могут самопроизвольно регрессировать бесследно по прошествии недель, месяцев или лет.Наиболее частая локализация высыпаний – на локтях, коленях, голенях, ягодицах, коже волосистой части головы и участках локальной травмы (феномен Кебнера). При псориазе часто можно наблюдать поражение ногтей, причем иногда изолированное. Различают три формы псориатического поражения ногтей: гипертрофическая, дистрофическая и атрофическая.
В течении псориаза различают 3 стадии: стадия прогрессирования, стационарная и стадия регресса. Для первой стадии характерно появление новых элементов, их рост и слияние в крупные бляшки (см. рис. 1 миниатласа, с. 162). Высыпания в этой стадии покрыты чешуйками не полностью – по периферии остается зона, свободная от чешуек, свидетельствующая о росте элементов. Во второй стадии новых высыпаний обычно не отмечают, элементы покрыты чешуйками полностью, что свидетельствует о прекращении их роста (см. рис. 2 миниатласа, с. 162). В конце этой стадии при боковом освещении вокруг элементов можно увидеть узкий ободок псевдоатрофии (ободок Воронова). В стадии регресса гиперемия и инфильтрация уменьшаются, элементы истончаются, освобождаются от чешуек и постепенно полностью разрешаются, оставляя участки временной гиперпигментации.
Реже вульгарного псориаза встречается более тяжело протекающая форма – экссудативный псориаз. В результате пропитывания экссудатом псориатические элементы оказываются покрытыми серовато-желтыми корко-чешуйками. В редких случаях при этой форме псориаза экссудация настолько выражена, что на коже появляются полостные элементы (см. рис. 3 миниатласа, с. 162). Высыпания сопровождаются зудом и могут покрываться гнойно-геморрагическими корками. Экссудативный псориаз иногда носит распространенный характер и может сочетаться с другими формами (например, с псориатическим артритом). У ряда больных явления экссудации носят преходящий характер и после их разрешения псориатический процесс приобретает типичные черты.
Псориатическая эритродермия – самая тяжелая форма псориатической болезни. Чаще всего она развивается в результате нерациональной терапии, не соответствующей стадии течения псориаза. Этому способствуют интенсивная инсоляция, использование препаратов дегтя в прогрессирующей стадии болезни, нерациональное использование метотрексата или стероидных гормонов и др. Спровоцировать эритродермию могут и нервно-эмоциональные переживания.
При псориатической эритродермии в результате слияния крупных бляшек в сплошные диффузные очаги поражения в процесс вовлекается весь кожный покров или его обширные участки (частичная эритродермия - см. рис. 4 миниатласа, с. 162). Кожа гиперемирована, инфильтрирована. Шелушение ярко выражено, чешуйки могут быть как типичные для псориаза, мелкие, серебристо-белые, так и пластинчатые, крупнопластинчатые. Кожа лица у таких больных стянута, нижние веки эктропированы. Лимфатические узлы, как правило, увеличены. Больные предъявляют жалобы на озноб, чувство стянутости кожи, зуд и жжение.
По данным разных авторов, у 30–70% больных псориазом в процесс вовлекаются суставы (псориатическая артропатия или артропатический псориаз). Течение псориатической артропатии, степень ее тяжести часто определяют прогноз заболевания. Наиболее частый вариант псориатического артрита – асимметричный олигоартрит. В начале в процесс вовлекаются мелкие суставы кистей и/или стоп, тазобедренные, крестцово-подвздошные суставы, затем, без определенной последовательности – крупные суставы конечностей и туловища. Артралгия усиливается при движении и характеризуется различной интенсивностью: боль может быть слабой, быстро проходящей, а может быть интенсивной, не прекращающейся. Болезненность отмечается не только в суставах, но и в мышцах. В области пораженных суставов отмечают отечность, эритему, повышение температуры тканей, ограничение подвижности. При синовиально-костной форме поражения имеется костно-суставная деструкция, для нее характерны ярко выраженные явления остеопороза. Костные изменения необратимы. При неблагоприятном течении процесс приводит к выраженной деформации, контрактурам, анкилозам. Тяжелое течение псориатического артрита сопровождается общими явлениями: температурной реакцией, недомоганием, головной болью и др.
Все чаще встречаются пустулезные формы псориаза, также характеризующиеся тяжелым течением: ладонно-подошвенный пустулезный псориаз (тип Барбера), генерализованный пустулезный псориаз (тип Цумбуша) и пустулезный псориаз, протекающий по типу центробежной кольцевидной эритемы.
Как проявления системности процесса при псориазе можно видеть явления нефропатии, нарушение функции печени и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы.
Объективным показателем течения процесса является PASI – индекс тяжести поражения, который вычисляется с учетом размера пораженного участка, выраженности гиперемии, инфильтрации и шелушения. Максимальный индекс PASI – 72; легкая, средняя и тяжелая формы псориаза определяются цифрами: 0–10, 10–50, 50 и более соответственно. ( продолжение статьи )
